BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN

No:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak mewakili XX selaku Kepala Bagian XX, untuk selajutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Alamat : Dinas Lingkungan Hidup Kediri Jl. Mayor Bismo No. 4, Kel. Semampir, Kec Mojoroto,
Kediri
Bertindak mewakili Dinas Lingkungan Hidup Kediri, untuk selajutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan dokumen kepada PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima dokumen dari PIHAK PERTAMA berupa:
 1 Bundle dokumen laporan semester genap UKL/UPL bernomor surat :

Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, Maret 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA