Tanggal pengajuan pekerjaan 18 Agustus 2020

Jenis pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

pekerjaan Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)
lokasi pekerjaan Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Kompas, Dano
posko Rantau Kota
Pelepasan
AWAL PEKERJAAN AK
tanggal 18 jam mulai 09.00 Wib tanggal
Hari Selasa Hari
bulan Agustus VIII bulan
tahun 2020 tahun

Pengawas Pekerjaan
Manejer ULP Rantau Kota GALUH PUTRI W No telp
SPV Teknik IRVAN J PARDEDE Pengawas K3
No telp

Pejabat Pelaksana K3L J.A.K. SIMATUPANG

Vendor PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

Alamat Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

SPV Yantek AZMAN HURI NST

Pengawas K3 YANTEK AFMA DANI
Pelaksana Pekerjaan: 1. SUKARDI
2. TAUFIK HIDAYAH HASIBUAN
3. SUGIANTO
4. YATIMIN
5. DODI SURIADI
6. ZAINAL ABIDIN RAMBE
7. HENDRI HASIBUAN
8. AWALUDDIN PAKPAHAN
9. HERI ALEXANDRO NAINGGOLAN
10. ………………………………..

Peralatan di manufer 0
Jam pelepasan wib
 Bagian Distribusi
Status pekerjaan Terencana

dang Pasir, Urung Kompas, Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4

AKHIR PEKERJAAN
18 jam selesai 12.00 Wib
Selasa
Agustus VIII
2020

Pengawas Pekerjaan RAJUNA SAKTI

Pengawas K3 J.A.K. Simatupang

085262549980
 DOKUMENTASI PEKERJAAN PERINTISAN POHON JTM (PERINTISAN PENYUMBANG GANGGUAN JTM)

DI BANDAR KUMBUL, JALAN KH. ANWAR, AMD, JALAN DR. HAMKA, PADANG PASIR, URUNG KOMPAS, DANO BALE,
REJO MULIO, N3, N2 FEEDER RT 4 POSKO RANTAU KOTA
TANGGAL 18 AGUSTUS 2020

Sebelum

Proses

Sesudah
NO TANGGAL BIDANG Status Pekerjaan Jenis Pekerjaan

1 18 Agustus 2020 Pemeliharaan Distribusi Terencana Pemeliharaan Distribusi

 PEKERJAAN LOKASI PEKERJAAN Waktu Izin Kerja

Perintisan pohon JTM (Perintisan Pen Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, A09.00 Wib s.d 12.00 Wib
JSA DP3 HIRARC
 PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA ORDER KERJA
UP3 RANTAUPRAPAT PELAYANAN TEKNIK
ULP RANTAU KOTA /VIII/TEKNIK/RRK/2020

Diperintahkan kepada :
Vendor : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
Alamat : Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor : 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

Untuk melaksanakan pekerjaan Preventif/Korektif Periode Agustus 2020 sebagai berikut :

1. Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM) Daerah kerja Posko Rantau Kota
Tanggal 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 18 Agustus 2020 jam 12.00 Wib

No Nama Material Stn Volume No. normalisasi Mat PLN Mat Yantek

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Seluruh pekerjaan harus memenuhi ketentuan dalam SOP.

Dalam bekerja mengutamakan K2 dan K3.

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE

Diterima Oleh : Tanggal terima Jadwal Pekerjaan Catatan :

SPV Yantek

AZMAN HURI NST

 LAMPIRAN III
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 18 Agustus 2020
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi
3 Detail Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)
Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Kompas, Dano Bale, Rejo
4 Lokasi Pekerjaan : Mulio, N3, N2 Feeder RT 4

5 Pengawas Pekerjaan : RAJUNA SAKTI No. Telp : 0

6 Pengawas K3 : J.A.K. Simatupang No. Telp : 085262549980
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 18 Agustus 2020 Jam Mulai : 09.00 Wib
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 18 Agustus 2020 Jam Selesai : 12.00 Wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan Bertegangan Listrik ( ) Pekerjaan diketinggian ( ) Pekerjaan Penanaman Tiang
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian (√) Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
( ) Pekerjaan Panas ( ) Pekerjaan bahan kimia ( ) Pekerjaan sipil
( ) Pekerjaan lainnya, sebutkan ( )
D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
( ) Pemeliharaan Fuse Cut Out ( ) ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
terburai /rantas)
( ) Bongkar Pasang Trafo Portal ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu ( ) Bongkar Pasang Tiang Beton
(√) Pemeliharaan SUTM (Perambasan) ( ) Pemeliharaan Isolator ( ) Pemeliharaan Cubikel Gardu Bangunan
( ) Prosedur lainnya, sebutkan: ( )
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
( ) Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ( ) Prosedur Kerja
( ) Job Safety Analysis ( ) Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAAN IZIN KERJA

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :
Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. Simatupang RAJUNA SAKTI

 LAMPIRAN II
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 18 Agustus 2020 jam 12.00 Wib
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi ( Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM) )
3 Lokasi : Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Kompas, Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
5 Pengawas Pekerjaan : RAJUNA SAKTI
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. SUKARDI ……………………..
2. TAUFIK HIDAYAH HASIBUAN ……………………..
3. SUGIANTO ……………………..
4. YATIMIN ……………………..
5. DODI SURIADI ……………………..
6. ZAINAL ABIDIN RAMBE ……………………..
7. HENDRI HASIBUAN ……………………..
8. AWALUDDIN PAKPAHAN ……………………..
9. HERI ALEXANDRO NAINGGOLAN ……………………..
10. ……………………………….. ……………………..

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : ( ) Helm ( ) Earmuff ( ) Pelampung / Life Vest
( ) Sepatu keselamatan ( ) Sarung tangan Katun ( ) Tabung pernafasan
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan karet ( ) Full Body Harness
( ) Earptug ( ) Sarung tangan 20kV ( ) Lain -lain

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & ( ) Pemadam Api (APAR dll) ( ) P3K

DARURAT ( ) Rambu keselamatan ( ) Lain - lain
( ) LOTO (lock out tag out)
( ) Radio Telekomunikasi

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
1 Cek tegangan sebelum bekerja 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glases
2 Induksi listrik 2 Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah dikalibrasi
2 Melepas sumber tegangan melalui 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety helmet dan safety glases
2 Semburan busur api saat melepas FCO 2 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv saat melepas Cut Out
3 Kondisi peralatan (tongkat 20 kv) yang tidak
3 Menggunakan tongkat 20 kv yang masih layak dan dikalibrasi
layak
4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)
5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkopeten dan memiliki SKT
6 Kejatuhan material 6 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Pemasangan tangga dan persiapan untuk 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan tangga isolasi
menaiki pohon 2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada pohon
3 Menggunakan Full Body harness
4 Pemasangan grounding 1 Tegangan pada kawat penghantar 1 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv
2 Kondisi peralatan (grounding 20 kv) yang
2 Pengecekan peralatan sebelum bekerja
tidak layak
3 Ketinggian 3 Pekerja yang melaksanakan wajib berkopeten dan memiliki SKT
5 Pekerjaan perampalan pohon 1 Ketinggian 1 Menggunakan Full Body harness
2 Kejatuhan material 2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
Kepala mengenai benda keras disekitar lokasi
3 3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
kerja
4 Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah lokasi pekerjaan
5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material jatuh
6 Pelepasan grounding 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik
2 Kejatuhan material 2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Induksi listrik 3 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv
4 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material jatuh
1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang pada badan pekerja
7 Turun dari pohon 2 Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak tangga dan tumpuan
2 Tangga licin
tangga

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAJUNA SAKTI

Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP Rantau Kota LAMPIRAN 1
Bidang : Distribusi
Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 18 Agustus 2020
Revisi : 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1. Gunakan metode three point contract saat naik
1. Ketinggian Terjatuh 4 B E 1 D L OK
ataupun turun tangga
1. Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada
Terpeleset 2 C M 1 D L OK
anak tangga dan tumpuan tangga
Perintisan pohon 2. Induksi Listrik Tersetrum 5 A E 1. Pastikan listrik telah padam
JTM (Perintisan 2. Pastikan grounding telah terpasang 1 D L OK
Penyumbang 3. Menggunakan sarung tangan I kv atau 20 kv
Gangguan JTM)
Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan safety glases 1 D L OK
matahari

4. Kejatuhan Material Tertimpa material 4 C E 1. Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman 1 D L OK
material jatuh
2. Menggunakan safety helmet 1 D L OK

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAJUNA SAKTI

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang
Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Gangguan JTM)
Kompas, Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2
Feeder RT 4 (Posko Rantau Kota)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembebasan Tegangan
2 Pemeriksaan Tegangan TM & TR
3 Pemasangan grounding lokal TM & TR
4 Pemasangan tanda-tanda peringatan
• Rantai pengaman
• Rambu-rambu peringatan v
• Bendera merah & hijau
5 Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan
• Helm pengaman v
• Kaca mata tahan silau v
• Pakaian Kerja v
• Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest v
• Sarung tangan kulit v
• Sarung tangan tahan tegangan
• Sepatu panjat
• Sepatu tahan benturan v
• Sepatu tahan tegangan
• Tongkat (Stock) pentanahan
• Grounding Lokal (Portable)
• Tester tegangan

Tanda Peringatan:
• A. Aman tidak ada tegangan
• B. Awas berbahaya ada tegangan
• C. Awas ada tegangan balik
• D. Awas pemisah tanah masuk
• E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

GAMBAR SATU GARIS PENYULANG 20 KV

RP146
100KVA
3PHS
RP137
50KVA
3PHS
RP142 ZD063
RP134 100KVA 25KVA BTS
160KVA
3PHS 3PHS
3PHS
RP132 RP131
25KVA 50KVA RP133
1PHS 3PHS 50KVA
3PHS

L04 - NC
N2
RP129
RP130 50KVA
100KVA 3PHS
3PHS RP089
RP096 25KVA
RP104 RP103 RP102 RP098 RP097 100KVA RP090 3PHS
160KVA 100KVA 160KVA 160KVA 50KVA 100KVA
3PHS
RP105 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS
25KVA
3PHS

BTS RP099 RP088

ZD062 100KVA RP091 50KVA RP106 RP109
25KVA RP078 100KVA 3PHS 200KVA 100KVA
50KVA 3PHS 3PHS 3PHS
RP083 RP082 RP080 3PHS RP075
50KVA 100KVA100KVA RP077 50KVA
3PHS 3PHS 3PHS 100KVA ZD061 3PHS
25KVA
3PHS 3PHS
BTS
GARDU
RP084 HOCKLI
50KVA
3PHS RP081 RP076 RP057 ZD105
50KVA 50KVA 50KVA 1600KVA
3PHS 3PHS 25KVA 3PHS
IDM 3PHS RP326
GEDUNG ZD060
ARSIP 25KVA
3PHS
RP020
200KVA
ZD059
GARDU 100KVA 3PHS
ULB 3PHS
RP280
L05 - NO 160KVA
3PHS
Simpang Mangga

RP226
50KVA
3PHS
PJU ZD058
25KVA
3PHS
GARDU ZD104
HOME SMART 630KVA
L03 - NC
Exim

MANDIRI ZD057
250KVA

GARDU ZD103
BRASTAGI 630KVA

RP284
50KVA
3PHS
RP156
50KVA
3PHS
BSM RP322
25KVA
PENYULANG 3PHS
RA 4
L02 - NO
Suzuya PANIN B
ZD056
MEGA B 100KVA ZD055
25KVA
3PHS 3PHS

ZD054 BTS
25KVA
RP108 3PHS
100KVA RP067 RP246 RP317
160KVA 100KVA 100KVA
3PHS
3PHS 3PHS 3PHS

RP176
50KVA
RP251 3PHS
160KVA
3PHS ZD052
25KVA PJU
RP036 3PHS
160KVA
3PHS
RP177 RP032
100KVA
GAMBAR ONE LINE DIAGRAM RT.4
100KVA
3PHS 3PHS PLN RAYON RANTAU PRAPAT KOTA
RP228 ZD053
160KVA 100KVA BTS
L01 - NC 3PHS 3PHS Skala NTS Tanggal Paraf
Simpang Kompi
Survey DISTRIBUSI

Digambar DISTRIBUSI

Diperiksa SPV. TEKNIK

Diketahui MANAJER
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : Bandar Kumbul, Jalan KH. Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan
Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, JTM)
Padang Pasir, Urung Kompas,
Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2
Feeder RT 4 posko Rantau Kota

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
TANDA TANGAN
Kondisi Kondisi
Nama Pelaksana Jasmani Rohani Penguasaan Memahami penjelasan tentang pekerjaan
No Disiplin
Kompetensi yang akan dilaksanakan dan kemungkinan
***) *) **) bahayanya
1 SUKARDI
2 TAUFIK HIDAYAH HASIBUAN
3 SUGIANTO
4 YATIMIN
5 DODI SURIADI
6 ZAINAL ABIDIN RAMBE
7 HENDRI HASIBUAN
8 AWALUDDIN PAKPAHAN
9HERI ALEXANDRO NAINGGOLAN
10 ………………………………..
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Tidak Kompeten)

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : Bandar Kumbul, Jalan KH. Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang
Anwar, AMD, Jalan Dr. Gangguan JTM)
Hamka, Padang Pasir,
Urung Kompas, Dano Bale,
Rejo Mulio, N3, N2 Feeder
RT 4 (Posko Rantau Kota)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Tugas Pokok
Sabuk Pengaman *)

No Nama Pelaksana yang harus

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Grounding Lokal
dilaksanakan
Sepatu Panjat *)
Pakaian Kerja

Jas Hujan

1 SUKARDI
2 TAUFIK HIDAYAH
3 HASIBUAN
SUGIANTO
4 YATIMIN
5 DODI SURIADI
6 ZAINAL ABIDIN RAMBE
7 HENDRI HASIBUAN
8 AWALUDDIN PAKPAHAN
9 HERI ALEXANDRO
NAINGGOLAN
10 ………………………………..
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) beri tanda X, jika menggunakan

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)

Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Kompas,
LOKASI PEKERJAAN : Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4 (Posko Rantau Kota)

0
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 18 Agustus 2020
HARI Selasa
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : IRVAN J PARDEDE
8509098A
NIP :
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

2. Nama : AFMA DANI

NIP :
Jabatan : Pengawas K3Vendor

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit : ULP Rantau Kota
Lokasi Pekerjaan Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung
: Kompas, Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4 (Posko Rantau Kota)
Jenis Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)
menyatakan bahwa pada hari ini
Hari : Selasa
Tanggal : 18 Agustus 2020
Jam : 09.00 Wib

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah/tidak dibebaskan dari tegangan dan sudah/tidak dipasang
grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)
Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Kompas, Dano
Lokasi :
Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4
Waktu Pelaksanaan : tanggal 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
telah dilaksanakan dengan baik

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan Bahwa pada
lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6a

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRVAN J PARDEDE
NIP : 8509098A
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

Pada hari ini :

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Agustus 2020
Jam : 12.00 Wib
dengan ini saya serahkan

Pekerjaan : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)

Lokasi Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir,
Urung Kompas, Dano Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4 (posko Rantau
Kota)

:
Kemajuan pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesai :

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Yang melanjutkan Yang menyerahkan

Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L

Mengetahui
Manejer ULP Rantau Kota

GALUH PUTRI W
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 7

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Perintisan pohon JTM (Perintisan Penyumbang Gangguan JTM)

Bandar Kumbul, Jalan KH. Anwar, AMD, Jalan Dr. Hamka, Padang Pasir, Urung Kompas, Dano
LOKASI PEKERJAAN : Bale, Rejo Mulio, N3, N2 Feeder RT 4 (Posko Rantau Kota)

0
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 18 Agustus 2020
HARI Selasa
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Sesuai Lampiran Form 1

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

CATATAN KEJADIAN PENTING