9. 2. 1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk
perawatan HIV selama bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10. 1
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 < 200
10. 2
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 200-350
10. 3
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 > 350
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11. 1
Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif pasien meninggal sampai dengan bulan ini
LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama penanggung jawab Unit Perawatan :
Periode laporan :
Tanggal terima laporan :
12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen
LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini (indikator 4.5 Lembar 1)
Keterangan Penggunaan FDC junior
a
3-5.9
6-9.9
10-13.9
14-19.9
20-24.9
>25
Jumlah tab yang diperlukan
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
Stok obat
pada awal
Nama obat Merek bulan
(tablet)
(A)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)
Triple FDC: Merek Lain
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg)
Triple FDC: Merek Lain
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50)
Triple FDC: Merek Lain
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF+3TC+EFV (300/300/600)
Triple FDC: Merek Lain
Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………
Dewasa Anak
0
0
0
0
0
0 0
0
0
d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
Jumlah diperlukan/ bln Jumlah diperlukan/ bln
diperlukan/ diperlukan/
pasien anak (b x c x pasien anak (b x c x
hari hari
30) 30)
b c d b c d
1 0 1 0
1.5 0 1.5 0
2 0 2 0
2.5 0 2.5 0
3 0 3 0
Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa
0 0
0 0
inisiasi selama bulan ini:
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
…….., ………………………………..
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..
0 0
ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50)
Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
diperlukan/ Jumlah pasien diperlukan/ bln
Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/
bln anak (b x c x
hari hari
(b x c x 30) 30)
b c d b c d
2 0 2 0
3 0 3 0
4 0 4 0
5 0 5 0
6 0 6 0
Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
0 0
0 0
Perkiraan
Jumlah obat
Jumlah obat
Tanggal Kedaluwarsa dan yang Alasan selisih K
yang diminta
Jumlahnya (botol) (H) diperlukan dan J
(botol) (K) *
(botol)
(J)
0
0
0
0
…………………………..
(diisi Nama Direktur RS
UPK KABUPATEN PROPINSI
d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)
Tablet yg
Jumlah Tablet yg
diperlukan/ bln
pasien diperlukan/
(b x c x
anak hari
30)
b c d
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
Menggunakan rejimen dewasa
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
MONTH_PERIOD
YEAR_PERIOD