LAPORAN BULANAN HA-UPK-8A

PERAWATAN HIV DAN ART

UPK : Kode RS Rumah Sakit Lembar 1 - Laporan Bulanan ART
Kabupaten/Kota : Kabupaten
Propinsi : Propinsi
Periode laporan : bulan 1 tahun 2014
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : (Harus diisi)
Tanggal terima laporan(MM/DD/YYYY) diisi
:
oleh Subdit/Dinkes
Laki-laki Perempuan KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No. Total ODHA dgn
PENAS Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml WPS WARIA LSL pasangan TB Hepatitis
UN negatif
1.0 MASUK DALAM PERAWATAN HIV
1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0
1.2 Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 2 2 0 2 1
1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 0 0 0
1.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
1.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0
1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 0 0
1.7 Jumlah Ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 0 0
1.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu hamil) selama bulan ini 0 0 0
2.0 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART 0
2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0 0
2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 2 2 0 2 1
2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0 0
2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir
2.5 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
bulan ini
2.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan
2.7 0 0
ini
2.8 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0
2.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d
2.10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
akhir bulan ini
3.0 MASUK DENGAN ART
3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0 0
3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0 0
3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0 0
3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0
3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0
3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0
3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.0 DAMPAK ART
4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0
4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.5.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0 0
4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0 0
4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0 0
4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0
4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0
4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.10.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4.10.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0
4.10.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0
 Laki-laki Perempuan KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No. Total ODHA dgn
PENAS Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml WPS WARIA LSL pasangan TB Hepatitis
UN negatif
5.0 ADHERENCE PENGOBATAN
5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :
5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%) 0 0 0
5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-95%) 0 0 0
5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%) 0 0 0
6.0 KOINFEKSI TB-HIV
6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini 0 0 0
6.2 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0
6.3 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini 0 0 0
6.4 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV
6.5 0 0 0
selama bulan ini
7.0 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7.1 Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu 0 0 0
7.2 Jumlah kasus baru yang mendapat PPK selama bulan ini 0 0 0
7.3 Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu 0 0
7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini 0 0
7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini 0 0 0
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0 0
9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)
9.1 Jumlah yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini 0 0 0

9.2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru masuk 0 0 0
perawatan dan sedang dalam perawatan)
9.2.1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk perawatan 0 0 0
bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10.1 Jumlah kumulatif ODHA dengan CD4 < 200 0 0 0
10.2 Jumlah kumulatif ODHA dengan CD4 < 200-350 0 0 0
10.3 Jumlah kumulatif ODHA dengan CD4 > 350 0 0 0
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11.1 Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11.2 Jumlah kumulatif pasien meniggal sampai dengan bulan ini 0 0 0

Pimpinan/Kepala/Direk (diisi Nama Direktur RS

Tanda tangan dan cap

……………………………………………………………
NIP/NRPT (harap diisi NIP)
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-8B
PERAWATAN HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
UPK : Kode RS Rumah Sakit
Kabupaten/Kota : Kabupaten
Provinsi : Propinsi
Nama penanggung jawab Unit Perawatan : (Harus diisi)
Periode laporan : bulan 1 tahun 2014
Tanggal terima laporan :
isi nama petugas RR isi
dannama
farmasi
HP RR dan
isi farmasi
email RR dan farmasi

08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak
LINI I
ZDV(300)/3TC(150)+NVP(200) 1
ZDV(300)/3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) 1
TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) 1
TDF(300)/FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)/FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
ZDV(60)/3TC(30)/NVP(50) Triple FDC Junior 0
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)/FTC(200)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)/3TC(150)+LPV/r(200/50)
LINI I TAMBAHAN
ZDV(300)/3TC(150)+RPV(25)
TDF(300)+3TC(150)+RPV(25)
TDF(300)/FTC(200)+RPV(25)

3 0 0 0
Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini 3
3

Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60) ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (6/30/50) d4T/3TC Dual FDC Junior (6/30)

Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg

Tablet yg Tablet yg Tablet yg Tablet yg Jumlah
Jumlah diperlukan/ bln Jumlah diperlukan/ bln diperlukan/ Jumlah pasien diperlukan/ bln diperlukan diperlukan/ bln
Berat badan (kg) pasien anak
diperlukan/
(b x c x pasien anak
diperlukan/
(b x c x
Jumlah pasien anak diperlukan/
bln anak
diperlukan/
(b x c
pasien
/ (b x c x
hari hari hari hari anak
30) 30) (b x c x 30) x 30) hari 30)

a b c d b c d b c d b c d b c d
3-5.9 1 0 1 0 2 0 2 0 2 0
6-9.9 1.5 0 1.5 0 3 0 3 0 3 0
10-13.9 2 0 2 0 4 0 4 0 4 0
14-19.9 2.5 0 2.5 0 5 0 5 0 5 0
20-24.9 3 0 3 0 6 0 6 0 6 0
>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
Jumlah tab yang diperlukan 0 0 0 0 0
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0 0 0 0
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:
09. STOK OBAT
Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Selisih fisik Stok obat

Perkiraan
Stok obat Stok obat stok obat pada akhir
Stok obat yang Stok obat yang Jumlah obat
pada awal yang diterima dengan bulan ini Stok obat pada Jumlah obat
dikeluarkan bulan kedaluwarsa Tanggal Kedaluwarsa dan yang Alasan selisih K
Nama obat Merek bulan bulan ini
ini (tablet) bulan ini (tablet)
pencatatan (tablet) akhir bulan ini
Jumlahnya (botol) (H) diperlukan
yang diminta
dan J
(tablet) (tablet) bulan ini (F) = (botol)(G) (botol) (K) *
(C) (D) * (botol)
(A) (B) (tablet) (A+B)-(C+D)
(J)
(E) * +E

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 0 0 0

0 0
Zidovudine (ZDV) 100mg ZDV(100): Merek Lain 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 0 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0 4 -1 0
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0 0
Lamivudine (3TC) 150mg 3TC(150): Merek Lain 300 60 240 Maret 2024 1
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0 0 0
0 0
Efavirenz (EFV) 200mg EFV(200): Merek Lain 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0 0
5 -2
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0 0
Efavirenz (EFV) 600mg EFV(600): Merek Lain 150 150 November 2023 1
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0 3 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0 0
Nevirapine (NVP) 200mg NVP(200): Merek Lain 300 120 180 November 2023 1
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0 0 0
Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0 4 -1 0
Tenofovir (TDF) 300mg TDF(300): Merek Lain 150 30 120 Mei 2024 1
Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0 0
0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0 0
Abacavir (ABC) 300mg ABC(300): Merek Lain 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0 0 0 0
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek Lain 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 0 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0 0
4 -1
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 0
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain 300 60 240 oktober 2023 1
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0 0 0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0 0 0
0
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TDF(300)+FTC(200): Merek Lain 0 0
 ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg)
Triple FDC: Merek Lain
0 0 0 0 0
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) 0
TDF+3TC+EFV (300/300/600) 150 60 90 3 Februari 2024 0 1
Triple FDC: Merek Lain
RPV(25) EDURANT 0 0 0 0 0

ZDV Syrup (50/5ml) ZDV Syrup (50/5ml) : Merek Lain 0 0 0 0

0

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan …….., ………………………………..
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..
(diisi Nama Direktur RS
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………

Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: isi nama petugas RR dan farmasi
No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): isi nama HP RR dan farmasi NIP (harap diisi NIP)
Email Petugas RR dan Farmasi : isi email RR dan farmasi

Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB

ZDV(100) 3TC(150) d4T(30)
REVIRAL HIVIRAL STAVIRAL
ZDV(100): Merek Lain EPIVIR STAVIR
HEPTAVIR VIROSTAV
LAMIVOX ZERIT
VIROLAM STAVUDINE
3TC(150): Merek Lain d4T(30): Merek Lain
EFV(200) EFV(600) NVP(200)
EFAVIR200 AVIRANZ NEVIRAL
EFV(200): Merek Lain EFAVIRENZ NEVIMUNE
STOCRIN NEVIPAN
SUSTIVA NEVIREX
EFAVIR600 VIRAMUNE
EFV(600): Merek Lain NEVIRAPINE
NVP(200): Merek Lain
ddI(100) TDF(300) ABC(300)
VIDEX TENOFOVIR ABAC
DIDANOSINE VIREAD ABACAVIR
DINEX TDF(300): Merek Lain ZIAGEN
ddI(100): Merek Lain ABC(300): Merek Lain
LPV/r (200/50) ZDV(300)+3TC(150) d4T(30)+3TC(150)
ALUVIA DUVIRAL LAMIVIR
KALETRA AVOCOM COVIRO
LOPINAVIR RITONAVIR ZIDOLAM d4T(30)+3TC(150): Merek Lain
LPV/r(200/50): Merek Lain LAMIVUDINE ZIDOVUDINE LAMIVUDINE STAVUDINE
ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) TDF(300)+FTC(200)
NEVILAST EMTRIVA
TRIOMUNE TRUVADA
TRIVIRO TDF(300)+FTC(200): Merek Lain
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200): Merek Lain
d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC
d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC: Merek Lain
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC: Merek Lain
TRIOMUNE JUNIOR
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped Triple FDC ddI(125)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped Triple FDC: Merek Lain ddI(125): Merek lain
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped Triple FDC
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped Triple FDC: Merek Lain
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual FDC
d4T(6)+3TC(30) Ped Dual FDC: Merek Lain
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600) Triple FDC: Merek Lain
non standar
ZDV(300)+3TC(150)+ABC(300)
ZDV(300)+3TC(150)+TDF(300)
TDF(300)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r
ddI(100)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ddI(100)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(
TDF(300)+ddI(100)+LPV/r(200/50)
ddI(125)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ddI(125)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(
Kode RS Rumah Sakit Kabupaten
RSZNABD-AC RSUD Dr. ZainKota Banda
RSKBPDI-AC RSUD KabupatKabupaten
RSHKBPB-SU RS HKBP Bali Kabupaten
RSDLSRD-SU RSUD Deli Se Kabupaten
RSSLSLM-SU RSU Sultan SuKabupaten
RSLBHBT-SU RSUD KabupaKabupaten
RSDJLHM-SU RSUD Dr. RM Kota Binjai
RSBHYKR-SU RS BhayangkaKota Meda
RSKPANE-SU RSUD Dr. H. Kota Tebing
RSKSDAM-SU RS Kesdam II Kota Meda
RSHJMDN-SU RS Haji Meda Kota Meda
RSDSRGH-SU RSUD Dr. Dja Kota Pemat
RSBNKSH-SU RSU Bina KasiKota Meda
RSPRNGD-SU RSU Dr. Pirng Kota Meda
RSADMLK-SU RSUP H. AdamKota Meda
RSHAMSK-SU RSUD H. AbduKabupaten
RSIMLDA-SU RSU Imelda P Kota Meda
RSKBNJH-SU RSU Kabanja Kabupaten
RSTAPSN-SU RSUD KabupatKabupaten
RSMDJML-SB RSUP Dr. M. Kota Padan
RSAHMTR-SB RSU Dr. AchmKota Bukitt
RSCHVRN-RI RS PT Chevro Kabupaten
RSMNDAU-RI RSUD KecamaKabupaten
RSPRHSD-RI RSUD Puri HuKabupaten I
RSBNGKN-RI RSUD Bangki Kabupaten
RSSLSIH-RI RSUD Selasih Kabupaten
RSDUMAI-RI RSUD Kota D Kota Duma
RSARAHM-RI RSUD Arifin Kota Pekan
RSSMRIA-RI RS Santa Mar Kota Pekan
RSTMPAN-RI RSJ Tampan Kota Pekan
RSBNGKL-RI RSUD KabupatKabupaten
RSRPRTM-RI RSUD Dr. RM Kabupaten
RSHAMBA-JA RSUD H.A.M. Kabupaten
RSBNGKO-JA RSUD Kol. Ab Kabupaten
RSTHLIB-JA RSU Mayjen HKabupaten
RSSRLGN-JA RSUD Prof.DRKabupaten
RSARPIN-JA RSUD Ahmad Kabupaten
RSRDMTH-JA RSU Raden MKota Jambi
RSABMNF-JA RSUD H. AbduKota Jambi
RSDARIF-JA RSU K.H DaudKabupaten
RSHHNFI-JA RSUD H. HanaKabupaten
RSKPRBM-SS RSUD Kota Pr Kota Prabu
RSKYANG-SS RSUD Kayuag Kabupaten
RSISBTR-SS RSUD Dr. Ibn Kabupaten
RSSKAYU-SS RSUD Sekayu Kabupaten
RSSBRIN-SS RS Dr. SobirinKabupaten
RSMYRIA-SS RS Myria Pal Kota Palem
RSCHRTS-SS RS RK CharitaKota Palem
RSMHSIN-SS RSU Dr. M.HoKota Palem
RSERBHR-SS RS Ernaldi Ba Kota Palem
RSSLSRW-SS RS Siloam Sri Kota Palem
RSMYNUS-BE RSUD Dr. M. Kota Bengk
RSCURUP-BE RSUD Curup Kabupaten
RSKLAND-LA RSUD KaliandKabupaten
RSDMANG-LA RSUD DemangKabupaten
RSABMLK-LA RSUD Dr. H. Kota Banda
RSKBBLT-BB RSUD KabupatKabupaten
RSSNGLT-BB RSUD SungailiKabupaten
RSDPHMZ-BB RSUD Depati Kota Pangk
RSKRIAU-KR RSU Prov KepKabupaten
RSKRMUN-KR RSUD Karimu Kabupaten
PKMTRMP-KR Puskesmas T Kabupaten
PKMRNAI-KR UPTD Puskes Kabupaten
RSBATAM-KR RSUD Batam Kota Bata
RSTJPNG-KR RSUD Kota TaKota Tanju
RSBDKML-KR RS Budi KemuKota Bata
RSSELZB-KR RS Saint Eliz Kota Bata
RSDRSWT-JK RSKD Duren SKotamadya
RSPISSR-JK RSPI Prof. Dr. Kotamadya
RSCRLUS-JK RS St. CarolusKotamadya
RSCM-JK RSUPN Dr. C Kotamadya
RSESANT-JK RSPAU Dr. Es Kotamadya
RSDHRMS-JK RS Kanker Dh Kotamadya
RSPELNI-JK RS PELNI Kotamadya
RSRYTRM-JK RS Royal Tar Kotamadya
RSHRKIT-JK RSAB HarapanKotamadya
RSHSADA-JK RS Husada Kotamadya
RSKR128-JK RS Kramat 12 Kotamadya
RSMTHRO-JK Rumkital Dr. Kotamadya
RSGTSBR-JK RSPAD Gatot Kotamadya
RSTRKAN-JK RSUD Taraka Kotamadya
RSCMPKA-JK Rumah Sakit Kotamadya
RSJKRTA-JK RS Jakarta Kotamadya
RSFTMWT-JK RSU FatmawaKotamadya
RSSKNTO-JK RS BhayangkarKotamadya
RSKO-JK RS Ketergant Kotamadya
RSBDASH-JK RSUD Budhi AKotamadya
RSPRSHB-JK RSUP PersahaKotamadya
RSPLUIT-JK RS Pluit Kotamadya
RSKOJA-JK RSUD Koja Kotamadya
RSUKI-JK RS UKI Kotamadya
RSPSRBO-JK RSUD Pasar RKotamadya
RSCIPNG-JK RSU Pengayo Kotamadya
RSCNGKR-JK RSUD CengkaKotamadya
RSDEPOK-JB RSUD Kota D Kota Depok
RSIMMNL-JB RS Immanuel Kota Band
RSCLGKA-JB RSUD Cicalen Kabupaten
RSSBG-JB RSUD SubangKabupaten
RSBROMS-JB RS Borromeu Kota Band
RSKBBKS-JB RSUD KabupatKabupaten
RSBYASH-JB RSUD Bayu AsKabupaten
RSTSKML-JB RSU Tasikmal Kota Tasik
RSHS-JB RSUP Dr. HasaKota Band
RSWALED-JB RSUD Waled Kabupaten
RSAWGUN-JB RSUD Arjawi Kabupaten
RSKRWNG-JB RSUD KarawaKabupaten
RSBNGSU-JB RS Bungsu Kota Band
RSMZMHD-JB RS Dr. H. Ma Kota Bogor
RSANAND-JB RS Ananda Kota Bekas
RSUDCJR-JB RSUD Cianjur Kabupaten
RSASSYF-JB RS Assyifa Kota Sukab
RSSYMDN-JB RSUD R.SyamKota Sukab
RSKNING-JB RSUD 45 Kun Kabupaten
RSBHYKR-JB RS BhayangkaKabupaten
RSAISLM-JB RS Al Islam Kota Band
RSKTBDG-JB RSUD Kota B Kota Band
RSKTBKS-JB RSUD Kota BeKota Bekas
RSGNJTI-JB RSUD GunungKota Cireb
BBKPMBD-JB Balai Besar Kota Band
RSRTNSL-JB RS Paru Dr. H Kota Band
RSBNJAR-JB BLUD RSU KotKota Banja
RSELSBT-JB RS St. Elisabe Kota Bekas
RSMJLGK-JB RSUD Majale Kabupaten
RSSKRWG-JB BLUD RS SekaKabupaten
RSAJBRG-JT RSUD Ajibara Kabupaten
RSQ.I.M-JT Rumah Sakit Kabupaten
RSBRBES-JT RSUD KabupaKabupaten
RSMAJNG-JT RSUD MajenaKabupaten
RSDEMAK-JT RSUD Sunan KKabupaten
RSSOEJT-JT RSUD Dr. R. S Kabupaten
RSKRTNI-JT RSUD RA. KartKabupaten
RSKBMN-JT RSUD Kebum Kabupaten
RSSRDJI-JT RSUP dr. SoerKabupaten
RSMNTLN-JT RSUD Muntil Kabupaten
RSSWNDO-JT RSUD RAA So Kabupaten
RSPKLNG-JT RSUD Kraton Kabupaten
RSSRGEN-JT RSUD dr. Soe Kabupaten
RSUNGRN-JT RSUD Ungara Kabupaten
RSTEGAL-JT RSUD SuradadKabupaten
RSWNGRI-JT RSUD dr. Soe Kabupaten
RSSMRNG-JT RSUD Kota S Kota Sema
RSSELSB-JT RS St. Elisab Kota Sema
BKPMSMG-JT BKPM Wilaya Kota Sema
RSPTWLS-JT RSU Panti Wi Kota Sema
RSBTANG-JT RSUD KabupaKabupaten
RSCILCP-JT RSUD Cilacap Kabupaten
RSTGRJO-JT RS Tugurejo Kota Sema
RSAMBRW-JT RSUD Ambar Kabupaten
RSBNYMS-JT RSUD BanyumKabupaten
RSDMWRD-JT RSUD Dr. MoeKota Surak
RSDROEN-JT RS Dr. Oen SuKota Surak
RSDSWND-JT RSUD Dr. H. Kabupaten
RSMGSKJ-JT RSUD Prof. D Kabupaten
RSBENDN-JT RSUD BendanKota Pekal
RSPRWRJ-JT RSUD Saras HKabupaten
RSPARWR-JT RS Paru Dr. A Kota Salati
RSSLTGA-JT RSUD Salatig Kota Salati
RSTMGNG-JT RSUD KabupaKabupaten
RSKRDNH-JT RSUD Kardin Kota Tegal
RSBYOLI-JT RSUD PandanKabupaten
RSHSSLO-JT RSUD Dr. H.MKabupaten
RSSJNGR-JT RSUD KRT SetKabupaten
RSTDAR-JT RSUD Tidar K Kota Magel
RSKRADI-JT RSUP Dr. Kari Kota Sema
RSSMRNG-JT RSUD Kota S Kota Sema
RSPNMSN-YO RSUD Panemba Kabupaten
RSBTHSD-YO RS Bethesda Kota Yogya
RSPMHMD-YO RS PKU MuhaKota Yogya
RSPNRPH-YO RS Panti Rapi Kota Yogya
RSSRJTO-YO RSUP Dr. SardKabupaten
RSPRSBY-JI RS Khusus Pa Kota Surab
RSSANWR-JI RSUP Dr. Saif Kota Malan
RSDRMLN-JI RSAL Dr. RamKota Surab
RSNGJUK-JI RSUD Kab Ng Kabupaten
RSBNGIL-JI RSUD Bangil Kabupaten
RSSDRJO-JI RSU Sidoarjo Kabupaten
RSBLMBN-JI RSUD BlambaKabupaten
RSGNTNG-JI RSUD GentenKabupaten
RSNGWLY-JI RSUD Ngudi WKabupaten B
RSIBNSN-JI RS Ibnu Sina Kabupaten
RSBLUNG-JI RSUD Balung Kabupaten
RSSBND-JI RSUD Dr. Soe Kabupaten
RSJMBNG-JI RSUD JombanKabupaten
RSSTBND-JI RSUD dr. Ab Kabupaten
RSGMBRN-JI RSUD GambirKota Kediri
RSHRYTO-JI RSD dr. Hary Kabupaten
RSKPNJN-JI RSUD "KanjurKabupaten
RSWHSDH-JI RSU Dr. Wahi Kota Mojok
RSSKNDR-JI RSUD Prof. D Kabupaten
RSPCTAN-JI RSUD KabupatKabupaten
RSPNRGO-JI RSUD Dr. Har Kabupaten
RSSMPNG-JI RSUD Sampa Kabupaten
RSSODNO-JI RSUD Dr. So Kota Madi
RSSDRDK-JI RSUD Dr. R. Kabupaten
RSPARE-JI RSU Pare Kabupaten
RSUNSMA-JI RS Islam Mal Kota Malan
RSSGRLM-JI RSUD Dr SoegKabupaten
RSTUBAN-JI RSUD KabupaKabupaten
RSTRGLK-JI RSUD KabupatKabupaten
RSISKTL-JI RSUD Dr. Isk Kabupaten
RSBHYKR-JI RS BhayangkarKota Surab
RSMSWND-JI RSUD Dr. M. Kota Surab
RSMENUR-JI RSJ Menur Kota Surab
RSDSTMO-JI RSUD Dr. So Kota Surab
RSKRKSN-JI RSUD WaluyoKabupaten
RSHJSBY-JI RSU Haji Sur Kota Surab
RSBDHSD-JI RSUD Bhakti Kota Surab
RSPRBTU-JI UPT RS Paru Kota Batu
BP4MDUN-JI BP4 Madiun Kota Madi
RSKUSND-JI RSU dr. H. Ko Kabupaten
RSUSINS-BT RS Usada InsaKota Tange
RSQADR-BT RS Qadr Kabupaten
RSSRANG-BT RSUD KabupaKabupaten
RSCLGON-BT RSUD Kota Ci Kota Cilego
RSADAR-BT RSUD dr. Adj Kabupaten
RSSLOAM-BT Siloam HospitKabupaten
RSTNGRG-BT RSU Tangera Kabupaten
RSTNGSL-BT RSU Kota TanKota Tange
RSKRTAU-BT RS Krakatau Kota Cilego
RSSNGRJ-BA RSU SingarajaKabupaten
RSSNJWN-BA RSUD SanjiwaKabupaten
RSTBNAN-BA RSUD TabanaKabupaten
RSWNGYA-BA RSUD Wanga Kota Denpa
RSSNGLH-BA RSUP SanglahKota Denpa
RSBDUNG-BA RSUD BadungKabupaten
RSJPRNB-NB RSJ Prov. NTBKota Mata
RSPRAYA-NB RSUD Praya Kabupaten
RSMTRAM-NB RSU MataramKota Mata
RSSDSLG-NB RSUD Dr. R. Kabupaten
RSSBWBR-NB RSUD KabupaKabupaten
RSENDE-NT RSUD Ende Kabupaten
RSWZJHN-NT RSUD Prof. DrKota Kupan
RSLRTNK-NT RSUD LarantuKabupaten
RSATMBA-NT RSUD Atamb Kabupaten
RSRTENG-NT RSUD Ruteng Kabupaten
RSTHLRS-NT RSUD Dr. TC. Kabupaten
RSKRTAS-NT RS Karitas Kabupaten
RSWRSKT-NT RS REM 161 WKota Kupan
RSUMRMH-NT RSUD Umbu RKota Kupan
RSPRPSB-SR RSUD ProvinsiKabupaten
RSKPRKB-KB RS Khusus ProKota Ponti
RSAGSJM-KB RSUD Dr. AgoKabupaten
RSRBMPW-KB RSUD Dr. Ru Kabupaten
RSPMNKT-KB RSUD PemangKabupaten
RSSNGAU-KB RSUD KabupaKabupaten
RSADMDJ-KB RSUD Ade M Kabupaten
RSSDRSO-KB RSUD Dr. Soe Kota Ponti
RSANTNS-KB RSU St. AntonKota Ponti
RSABAZS-KB RSUD Dr. Abdu Kota Singk
RSKLKRN-KT RSUD Kuala KKabupaten
RSSIPBN-KT RSUD Sultan Kabupaten
RSSMRNO-KT RSUD dr. H. Kabupaten
RSKSOGN-KT RSUD Kasong Kabupaten
RSDRSLV-KT RSUD Dr. DoriKota Palan
RSMRSMP-KT RSUD Dr. MurKabupaten
RSANSLH-KS RSUD Dr. H. MKota Banja
RSULIN-KS RSUD Ulin Ba Kota Banja
RSHDJTO-KI RS TNI Dr. R. Kota Balik
RSWHSHR-KI RSU H. A. Wa Kota Samar
RSMLNAU-KI RSUD Malina Kabupaten
RSKNDWB-KI RSUD Dr. KanKabupaten
RSNNKAN-KI RSUD KabupaKota Samar
RSDRGHY-KI RS Dirgahayu Kota Samar
RSTRKAN-KI RSUD Taraka Kota Tarak
RSTMHSD-KI RSUD Taman Kota Bonta
RSSNGTA-KI RSUD SangattKabupaten
RSRTMBS-SA RSKD Kelas A Kota Mana
RSBTHSD-SA RS Bethesda Kota Tomo
RSBTUNG-SA RSUD Bitung Kota Bitun
RSRKNDO-SA RSUP Prof. d Kota Mana
RSMNGSD-SA RSAD R.W. MoKota Mana
RSBNGAI-ST Badan RumahKabupaten
RSANPUR-ST RSU AnutapurKota Palu
RSUDATA-ST RSUD UndataKota Palu
RSPLMNA-SN RS PelamoniaKota Makas
RSWHSDH-SN RSUP Dr. WahKota Makas
RSADMKS-SN RSU Andi Ma Kota Parep
RSBHYKR-SN RS BhayangkaKota Makas
RSDADI-SN RSKD Dadi Kota Makas
RSDAYA-SN RSU Daya Kota Makas
RSINCO-SN RS Inco Kabupaten
RSLBBJI-SN RSUD LabuangKota Makas
RSLSRNG-SN RSU Lasinran Kabupaten

Kabupate
RSUD Haji n
Andi Sultan Bulukumb
RSHASDR-SN Daeng Radja a
RSSSWGD-SN RSUD SawerigKota Palop
RSPRSTG-SG RSU Provinsi Kota Kenda
RSBABAU-SG RSUD Kota B Kota Bau-B
RSALSBO-GO RSU Prof. Dr. Kota Goron
RSMHLSY-MA RSUD Dr. M. Kota Ambo
RSKRSDT-MA RSUD Karel S Kabupaten
RSTBELO-MU RSUD Tobelo Kabupaten
RSCSBSR-MU RSUD Dr. H. CKota Terna
RSPNIAI-PA RSUD Paniai Kabupaten
RSABPRA-PA RSUD AbepurKota Jayap
RSJYPRA-PA RSUD JayapurKota Jayap
RSYWARI-PA RSUD Yowari Kabupaten
RSBIAK-PA RSUD Biak Kabupaten
RSDNHRP-PA RS Dian Hara Kabupaten
RSWMENA-PA RSUD WamenKabupaten
RSMRUKE-PA RSUD MeraukKabupaten
RSMTMSY-PA RS Mitra Mas Kabupaten
RSTMBPR-PA RS TembagapKabupaten
RSMMIKA-PA RSUD MIMIK Kabupaten
RSNBIRE-PA RSU Nabire Kabupaten
RSFKFAK-PB RSU Fakfak Kabupaten
RSMNKWR-PB RSU ManokwaKabupaten
RSSLBSL-PB RSUD Sele BeKota Soron
RSSRONG-PB RSU Sorong Kabupaten
RSSCHLO-PB RSUD Scholo Kabupaten
RSKAIMN-PB RSUD KaimanKabupaten
Propinsi Ya/Tidak
NAD -
NAD Ya
Sumatera Utara Tidak
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Sumatera Barat
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Riau
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Jambi
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Bengkulu
Bengkulu
Lampung
Lampung
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
D I Yogyakarta
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Banten
Bali
Bali
Bali
Bali
Bali
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Nusa Tenggara Timur
Sulawesi Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Maluku
Maluku
Maluku Utara
Maluku Utara
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
Papua Barat
RPV(25) ZDV Syrup (50/5ml)
EDURANT ZDV Syrup (50/5ml) : Merek Lain
SUBDITSUBDIT4 SUBDITSUBDIT