LAPORAN BULANAN

PERAWATAN HIV DAN ART

UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No VARIABEL TOTAL Sero Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PENASUN PS Waria LSL
Discordance TB Hepatitis
1 MASUK DALAM PERAWATN HIV
1. 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan lalu
1. 2
Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV selama bulan ini)
1. 3
0 0 0
Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 4
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
1. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan lalu
1. 6
Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) 0 0
perawatan HIV selama bulan ini
1. 7
0 0
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan ini
1. 9
Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu 0 0 0 0
hamil) selama bulan ini
2 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART
2. 1
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 0 0 0
bulan lalu
2. 2
Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk 0 0 0
masuk) selama bulan ini
2. 3
Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0 0
selama bulan ini
2. 4
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
2. 5
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
2. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan lalu
2. 7
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk 0 0
rujuk masuk) selama bulan ini
2. 8
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0
selama bulan ini
2. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan ini
2. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
 3 MASUK DENGAN ART
3. 1
0 0 0 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3. 2 0 0 0
Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 3 0 0 0
Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0
lalu
3. 6 0 0
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 7 0 0
Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini
4 DAMPAK ART
4. 1
0 0 0 0
Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4. 3
Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d 0 0 0
akhir bulan ini
4. 4
0 0 0
Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4. 5
Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. 5. 1
0 0 0
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4. 5. 2
0 0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 5. 3
0 0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d 0 0
akhir bulan ini
4. 7
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir 0 0
bulan ini
4. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 0 0
bulan s/d akhir bulan ini
4. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART 0 0
(termasuk melahirkan) s/d akhir bulan ini
4. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4. 10. 1
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4. 10. 2
0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 10. 3
0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5. 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini
 5. 2
Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan
ini :
5. 2. 1
0 0 0
< 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5. 2. 2
0 0 0
3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5. 2. 3
0 0 0
> 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6. 1
0 0 0
Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini
6. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6. 3
0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6. 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6. 5
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan 0 0 0
terapi TB dan ARV selama bulan ini
7 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7. 1
0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 2
0 0 0
Jumlah orang baru yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 4
0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 5
0 0
Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 7
0 0
Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0

9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)

9. 1
Jumlah ODHA yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini
9. 2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru
masuk perawatan dan sedang dalam perawatan)

9. 2. 1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk
perawatan HIV selama bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10. 1
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 < 200
10. 2
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 200-350
10. 3
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 > 350
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11. 1
Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif pasien meninggal sampai dengan bulan ini
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No VARIABEL TOTAL Sero Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PENASUN PS Waria LSL
Discordance TB Hepatitis
1 MASUK DALAM PERAWATN HIV
1. 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 5 18 83 4 110 3 17 2 22 132 2 6 6 93 11 14 1
bulan lalu
1. 2
Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan 1 3 3 1 8 1 1 9 6 2
HIV selama bulan ini)
1. 3
0 0 0
Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 4
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 0 0 6 21 86 5 118 0 0 0 3 18 2 23 141 2 6 6 99 13 14 1
bulan ini
1. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan lalu
1. 6
Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) 0 0
perawatan HIV selama bulan ini
1. 7
0 0
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan ini
1. 9
Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu 5 18 83 4 110 3 17 2 22 132 2 6 6 93 11 17 1
hamil) selama bulan ini
2 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART
2. 1
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 5 18 83 4 110 3 17 2 22 132 2 6 6 93 11 14 1
bulan lalu
2. 2
Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk 3 3 1 7 1 1 8 6 2
masuk) selama bulan ini
2. 3
Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0 0
selama bulan ini
2. 4
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 0 0 5 21 86 5 117 0 0 0 3 18 2 23 140 2 6 6 99 13 14 1
bulan ini
2. 5
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0 0 0 0 0 117 0 0 0 0 0 0 0 117 0 0 0 0 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
2. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan lalu
2. 7
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk 0 0
rujuk masuk) selama bulan ini
2. 8
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0
selama bulan ini
2. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan ini
2. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
 3 MASUK DENGAN ART
3. 1
5 18 83 4 110 3 17 2 22 132 2 6 6 93 11 14 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3. 2 3 3 1 7 1 1 8 6 2
Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 3 0 0 0
Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 4
0 0 5 21 86 5 117 0 0 0 3 18 2 23 140 2 6 6 99 13 14 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0
lalu
3. 6 0 0
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 7 0 0
Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini
4 DAMPAK ART
4. 1
18 2 20 4 4 24 1 3 1 15 2 2 0
Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4. 3
Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d 3 11 20 34 7 7 41 1 3 28 1 7 1
akhir bulan ini
4. 4
0 0 0
Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4. 5
Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 8 32 88 3 131 0 0 0 3 21 2 26 157 1 4 8 112 12 19 2
4. 5. 1
8 32 84 3 127 3 21 2 26 153 1 4 8 108 12 19 2
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4. 5. 2
4 4 0 4 4
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 5. 3
0 0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d 0 0
akhir bulan ini
4. 7
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir 0 0
bulan ini
4. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 0 0
bulan s/d akhir bulan ini
4. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART 0 0
(termasuk melahirkan) s/d akhir bulan ini
4. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4. 10. 1
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4. 10. 2
0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 10. 3
0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5. 1
0 0 3 18 48 3 72 0 0 0 3 9 2 14 1 1 1 64 9 8 0
Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini
 5. 2
Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan
ini :
5. 2. 1
3 18 48 3 72 3 9 2 14 86 1 1 1 64 9 8
< 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5. 2. 2
0 0 0
3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5. 2. 3
0 0 0
> 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6. 1
0 0 0
Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini
6. 2
1 16 1 18 1 3 1 5 23 1 11 2 8
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6. 3
0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6. 4
0 0 0 1 16 1 18 0 0 0 1 3 1 5 23 0 0 1 11 2 8 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6. 5
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan 0 0 0
terapi TB dan ARV selama bulan ini
7 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7. 1
3 3 0 3 3
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 2
0 0 0
Jumlah orang baru yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 3
0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 4
0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 5
0 0
Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 7
0 0
Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0

9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)

9. 1
Jumlah ODHA yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini
9. 2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru
masuk perawatan dan sedang dalam perawatan)

9. 2. 1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk
perawatan HIV selama bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10. 1
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 < 200
10. 2
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 200-350
10. 3
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 > 350
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11. 1
Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11. 2
18 2 20 4 4 24 1 3 1 15 2 2
Jumlah kumulatif pasien meninggal sampai dengan bulan ini
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART

UPK :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama penanggung jawab Unit Perawatan :
Periode laporan :
Tanggal terima laporan :

12. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN
Rejimen

LINI I
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200)
ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC Junior
d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Triple FDC junior
d4T(6)+3TC(30) dual FDC+EFV(200)
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini (indikator 4.5 Lembar 1)
Keterangan Penggunaan FDC junior

Berat badan (kg)

a
3-5.9
6-9.9
10-13.9
14-19.9
20-24.9
>25
Jumlah tab yang diperlukan
Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan
Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

13. STOK DAN PERMINTAAN OBAT

Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -
Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Stok obat
pada awal
Nama obat Merek bulan
(tablet)
(A)

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL

Zidovudine (ZDV) 100mg ZDV(100): Merek Lain
Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL
Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR
Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR
Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX
Lamivudine (3TC) 150mg 3TC(150): Merek Lain
Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL
Stavudine (d4T) 30mg STAVIR
Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV
Stavudine (d4T) 30mg ZERIT
Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain
Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200
Efavirenz (EFV) 200mg EFV(200): Merek Lain
Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ
Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ
Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600
 Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN
Efavirenz (EFV) 600mg EFV(600): Merek Lain
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE
Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX
Nevirapine (NVP) 200mg NVP(200): Merek Lain
Didanosine (ddI) 100mg VIDEX
Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE
Didanosine (ddI) 100mg DINEX
Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain
Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD
Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR
Tenofovir (TDF) 300mg TDF(300): Merek Lain
Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN
Abacavir (ABC) 300mg ABAC
Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR
Abacavir (ABC) 300mg ABC(300): Merek Lain
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg LPV/r(200/50): Merek Lain
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM
Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM

Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg d4T(30)+3TC(150): Merek Lain

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)

TRIOMUNE
30/150/200mg
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)
TRIVIRO
30/150/200mg
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP)
NEVILAST
30/150/200mg
Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) d4T(30)+3TC(150)+NVP(200):
30/150/200mg Merek Lain
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA
Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TDF(300)+FTC(200): Merek Lain

d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC:

d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)
Merek Lain

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)
Triple FDC: Merek Lain
 ZDV(60)+3TC(30)+NVP(50) Ped
ZDV+ 3TC+ NVP Ped Triple FDC (60/30/50 mg)
Triple FDC: Merek Lain

Didanosine (ddI) 125mg ddI(125): Merek lain

d4T(6)+3TC(30)+NVP(50) Ped
d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (6/30/50)
Triple FDC: Merek Lain

d4T(6)+3TC(30) Ped Dual FDC:

d4T+3TC Ped Dual FDC (6/30)
Merek Lain

TDF(300)+3TC(300)+EFV(600)
TDF+3TC+EFV (300/300/600)
Triple FDC: Merek Lain

Kepada Yth.:
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan
2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………
4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………

Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI:

No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI):
Email Petugas RR dan Farmasi :

Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB

BULANAN
HIV DAN ART
Lembar 2 - Laporan Bulanan ART
Kode RS Rumah Sakit
Kabupaten
Propinsi
(Harus diisi)
bulan 1 tahun 2014

(harap diisi nama Petugas)

(nomor HP petugas)
(email petugas)

Dewasa Anak

0
0
0
0
0

0 0
0
0
 d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)

Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
Jumlah diperlukan/ bln Jumlah diperlukan/ bln
diperlukan/ diperlukan/
pasien anak (b x c x pasien anak (b x c x
hari hari
30) 30)

b c d b c d
1 0 1 0
1.5 0 1.5 0
2 0 2 0
2.5 0 2.5 0
3 0 3 0
Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa
0 0
0 0
inisiasi selama bulan ini:

Selisih fisik Stok obat

Stok obat stok obat pada akhir
Stok obat yang Stok obat yang
yang diterima dengan bulan ini Stok obat pada
dikeluarkan bulan kedaluwarsa
bulan ini pencatatan (tablet) akhir bulan ini
ini (tablet) bulan ini (tablet)
(tablet) bulan ini (F) = (botol)(G)
(C) (D) *
(B) (tablet) (A+B)-(C+D)
(E) * +E

0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0

0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0 0

0
 0
0

0
0 0

0
0
0
0
0 0
0
0

0
0 0

0
0

0
0 0

0
0

0
0 0

0
0

…….., ………………………………..
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..

(harap diisi nama Petugas)

(nomor HP petugas) NIP (harap diisi NIP)
(email petugas)
oran Bulanan ART

Rejimen lain Dewasa Anak

0 0
 ZDV/3TC/NVP Triple FDC Junior (60/30/50) d4T/3TC/NVP Triple FDC Baby (6/30/50)

Tablet yg Tablet yg
Tablet yg Tablet yg
diperlukan/ Jumlah pasien diperlukan/ bln
Jumlah pasien anak diperlukan/ diperlukan/
bln anak (b x c x
hari hari
(b x c x 30) 30)

b c d b c d
2 0 2 0
3 0 3 0
4 0 4 0
5 0 5 0
6 0 6 0
Menggunakan regimen dewasa Menggunakan rejimen dewasa
0 0
0 0

Perkiraan
Jumlah obat
Jumlah obat
Tanggal Kedaluwarsa dan yang Alasan selisih K
yang diminta
Jumlahnya (botol) (H) diperlukan dan J
(botol) (K) *
(botol)
(J)

0
0

0
 0

…………………………..
(diisi Nama Direktur RS
UPK KABUPATEN PROPINSI
 d4T/3TC Dual FDC Baby (6/30)

Tablet yg
Jumlah Tablet yg
diperlukan/ bln
pasien diperlukan/
(b x c x
anak hari
30)

b c d
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
Menggunakan rejimen dewasa
0
0

0 0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0 0
0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0
0
0 0
0
0

0
0 0
0

0
0
0

0
0 0
0

0
0
0

0
0
0 0
0
0

0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0

0 0
0
0
0
0

0 0
0
0
0
0

0 0
0
0
0
0
MONTH_PERIOD
YEAR_PERIOD
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No VARIABEL TOTAL Sero Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PENASUN PS Waria LSL
Discordance TB Hepatitis
1 MASUK DALAM PERAWATN HIV
1. 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 5 21 86 5 117 3 18 2 23 140 2 6 6 99 13 14 1
bulan lalu
1. 2
Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan 1 8 2 0 11 0 0 11 11 0
HIV selama bulan ini)
1. 3
0 0 0
Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 4
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 0 0 6 29 88 5 128 0 0 0 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
bulan ini
1. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan lalu
1. 6
Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) 0 0
perawatan HIV selama bulan ini
1. 7
0 0
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan ini
1. 9
Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu 6 29 88 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
hamil) selama bulan ini
2 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART
2. 1
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 5 21 86 5 117 3 18 2 23 140 2 6 6 99 13 14 1
bulan lalu
2. 2
Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk 1 8 2 0 11 0 11 11 0
masuk) selama bulan ini
2. 3
Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0 0
selama bulan ini
2. 4
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 0 0 6 29 88 5 128 0 0 0 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
bulan ini
2. 5
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0 0 0 0 0 128 0 0 0 0 0 0 0 128 0 0 0 0 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
2. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0 0 0 0 0
akhir bulan lalu
2. 7
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk 0 0
rujuk masuk) selama bulan ini
2. 8
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0
selama bulan ini
2. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan ini
2. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
 3 MASUK DENGAN ART
3. 1
5 21 86 5 117 3 18 2 23 140 2 6 6 99 13 14 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3. 2 1 8 2 0 11 0 0 11 11 0
Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 3 0 0 0
Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 4
0 0 6 29 88 5 128 0 0 0 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0
lalu
3. 6 0 0
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 7 0 0
Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini
4 DAMPAK ART
4. 1
1 20 2 23 4 4 27 1 3 1 18 2 2 0
Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4. 3
Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d 3 11 20 34 7 7 41 1 3 28 1 7 1
akhir bulan ini
4. 4
0 0 0
Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4. 5
Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 9 39 88 3 139 0 0 0 3 21 2 26 165 1 4 8 120 12 19 2
4. 5. 1
9 39 48 3 99 3 21 2 26 125 1 4 8 104 12 16 2
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4. 5. 2
3 3 0 3 3
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 5. 3
0 0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d 0 0
akhir bulan ini
4. 7
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir 0 0
bulan ini
4. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 0 0
bulan s/d akhir bulan ini
4. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART 0 0
(termasuk melahirkan) s/d akhir bulan ini
4. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4. 10. 1
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4. 10. 2
0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 10. 3
0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5. 1
0 0 3 18 48 3 72 0 0 0 3 9 2 14 1 1 1 64 9 8 0
Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini
 5. 2
Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan
ini :
5. 2. 1
3 18 48 3 72 3 9 2 14 86 1 1 1 64 9 8
< 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5. 2. 2
0 0 0
3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5. 2. 3
0 0 0
> 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6. 1
0 0 0
Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini
6. 2
1 16 1 18 1 3 1 5 23 1 11 2 8
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6. 3
0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6. 4
0 0 0 1 16 1 18 0 0 0 1 3 1 5 23 0 0 1 11 2 8 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6. 5
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan 0 0 0
terapi TB dan ARV selama bulan ini
7 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7. 1
3 3 0 3 3
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 2
0 0 0
Jumlah orang baru yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 3
0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 4
0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 5
0 0
Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 7
0 0
Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0

9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)

9. 1
Jumlah ODHA yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini
9. 2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru
masuk perawatan dan sedang dalam perawatan)

9. 2. 1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk
perawatan HIV selama bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10. 1
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 < 200
10. 2
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 200-350
10. 3
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 > 350
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11. 1
Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11. 2
18 2 20 4 4 24 1 3 1 15 2 2
Jumlah kumulatif pasien meninggal sampai dengan bulan ini
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No VARIABEL TOTAL Sero Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PENASUN PS Waria LSL
Discordance TB Hepatitis
1 MASUK DALAM PERAWATN HIV
1. 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 6 28 89 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
bulan lalu
1. 2
Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan 3 8 0 11 0 0 11 10 0 1
HIV selama bulan ini)
1. 3
0 0 0
Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 4
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 0 0 6 31 97 5 139 0 0 0 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
bulan ini
1. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan lalu
1. 6
Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) 0 0
perawatan HIV selama bulan ini
1. 7
0 0
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan ini
1. 9
Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu 6 31 97 5 139 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
hamil) selama bulan ini
2 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART
2. 1
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 6 28 89 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
bulan lalu
2. 2
Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk 3 8 0 11 0 11 10 0 1
masuk) selama bulan ini
2. 3
Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0 0
selama bulan ini
2. 4
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 0 0 6 31 97 5 139 0 0 0 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
bulan ini
2. 5
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0 0 0 0 0 139 0 0 0 0 0 0 0 139 0 0 0 0 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
2. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0 0 0 0 0
akhir bulan lalu
2. 7
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk 0 0
rujuk masuk) selama bulan ini
2. 8
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0
selama bulan ini
2. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan ini
2. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
 3 MASUK DENGAN ART
3. 1
6 28 89 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3. 2 3 4 0 7 0 0 7 7 0
Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 3 4 4 0 4 3 1
Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 4
0 0 6 31 97 5 139 0 0 0 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0
lalu
3. 6 0 0
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 7 0 0
Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini
4 DAMPAK ART
4. 1
1 21 2 24 5 5 29 1 4 2 18 2 2 0
Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4. 3
Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d 2 18 11 0 31 6 6 37 1 3 25 1 6 1
akhir bulan ini
4. 4
0 0 0
Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4. 5
Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 8 48 87 3 146 0 0 0 3 19 2 24 170 1 3 7 127 12 19 2
4. 5. 1
4 11 65 3 83 3 7 2 12 95 1 0 0 77 9 7 0
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4. 5. 2
1 1 0 1 1
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 5. 3
0 0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d 0 0
akhir bulan ini
4. 7
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir 0 0
bulan ini
4. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 0 0
bulan s/d akhir bulan ini
4. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART 0 0
(termasuk melahirkan) s/d akhir bulan ini
4. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4. 10. 1
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4. 10. 2
0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 10. 3
0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5. 1
0 0 4 12 65 3 84 0 0 0 3 7 2 12 0 0 0 78 9 7 0
Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini
 5. 2
Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan
ini :
5. 2. 1
4 12 65 3 84 3 7 2 12 96 0 0 0 78 9 7
< 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5. 2. 2
0 0 0
3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5. 2. 3
0 0 0
> 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6. 1
0 0 0
Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini
6. 2
1 16 1 18 1 3 1 5 23 1 11 2 8
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6. 3
0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6. 4
0 0 0 1 16 1 18 0 0 0 1 3 1 5 23 0 0 1 11 2 8 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6. 5
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan 0 0 0
terapi TB dan ARV selama bulan ini
7 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7. 1
3 3 0 3 3
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 2
2 2 0 2 2
Jumlah orang baru yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 3
0 0 0 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 4
0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 5
0 0
Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 7
0 0
Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0

9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)

9. 1
Jumlah ODHA yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini
9. 2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru
masuk perawatan dan sedang dalam perawatan)

9. 2. 1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk
perawatan HIV selama bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10. 1
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 < 200
10. 2
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 200-350
10. 3
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 > 350
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11. 1
Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11. 2
1 21 2 24 5 5 29 1 4 2 18 2 2
Jumlah kumulatif pasien meninggal sampai dengan bulan ini
 LAPORAN BULANAN
PERAWATAN HIV DAN ART
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
LAKI - LAKI PEREMPUAN KELOMPOK POPULASI KHUSUS
No VARIABEL TOTAL Sero Pasien Pasien
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml <1 1-14 15-19 20-24 25-49 >50 Jml PENASUN PS Waria LSL
Discordance TB Hepatitis
1 MASUK DALAM PERAWATN HIV
1. 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 6 28 89 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
bulan lalu
1. 2
Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan 0 3 8 0 11 0 0 11 10 1
HIV selama bulan ini)
1. 3
0 0 0
Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 4
Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir 0 0 6 31 97 5 139 0 0 0 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
bulan ini
1. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan lalu
1. 6
Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) 0 0
perawatan HIV selama bulan ini
1. 7
0 0
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini
1. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d 0 0
akhir bulan ini
1. 9
Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu 6 31 97 5 139 3 18 21 160 2 6 6 120 13 15 1
hamil) selama bulan ini
2 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART
2. 1
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 6 28 89 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
bulan lalu
2. 2
Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk 3 8 11 0 11 10 1
masuk) selama bulan ini
2. 3
Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0 0
selama bulan ini
2. 4
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir 0 0 6 31 97 5 139 0 0 0 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
bulan ini
2. 5
Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0 0 0 0 0 139 0 0 0 0 0 0 0 139 0 0 0 0 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
2. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan lalu
2. 7
Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk 0 0
rujuk masuk) selama bulan ini
2. 8
Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART 0 0
selama bulan ini
2. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d 0 0
akhir bulan ini
2. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi 0 0
belum memulai ART s/d akhir bulan ini
 3 MASUK DENGAN ART
3. 1
6 28 89 5 128 3 18 2 23 151 2 6 6 110 13 14 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu
3. 2 3 4 7 0 7 4
Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 3 4 4 0 4 3 1
Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 4
0 0 6 31 97 5 139 0 0 0 3 18 2 23 162 2 6 6 120 13 15 1
Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini
3. 5
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0
lalu
3. 6 0 0
Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini
3. 7 0 0
Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
3. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ini
4 DAMPAK ART
4. 1
1 21 2 24 5 5 29 1 4 2 18 2 2 0
Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
4. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
4. 3
Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d 2 18 11 31 6 6 37 1 3 25 1 6 1
akhir bulan ini
4. 4
0 0 0
Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
4. 5
Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 8 48 87 3 146 0 0 0 3 19 2 24 170 1 3 7 127 12 19 2
4. 5. 1
4 4 0 4
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
4. 5. 2
0 0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 5. 3
0 0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
4. 6
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d 0 0
akhir bulan ini
4. 7
Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir 0 0
bulan ini
4. 8
Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 0 0
bulan s/d akhir bulan ini
4. 9
Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART 0 0
(termasuk melahirkan) s/d akhir bulan ini
4. 10
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0
4. 10. 1
Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0
4. 10. 2
0 0
Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
4. 10. 3
0 0
Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2
5 ADHERENCE PENGOBATAN
5. 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini
 5. 2
Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan
ini :
5. 2. 1
0 0 0
< 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%)
5. 2. 2
0 0 0
3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-85%)
5. 2. 3
0 0 0
> 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%)
6 KOINFEKSI TB-HIV
6. 1
0 0 0
Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini
6. 2
0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu
6. 3
0 0 0
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
6. 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
6. 5
Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan 0 0 0
terapi TB dan ARV selama bulan ini
7 PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSAZOL (PPK)
7. 1
0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 2
0 0 0
Jumlah orang baru yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif orang dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 4
0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan lalu
7. 5
0 0
Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat PPK selama bulan ini
7. 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kumulatif ibu hamil dengan PPK s/d akhir bulan ini
7. 7
0 0
Jumlah orang yang sedang mendapat PPK selama bulan ini
8 JUMLAH KONDOM YANG DIBERIKAN KE KLIEN 0 0

9 PENGOBATAN PENCEGAHAN INH (PP INH)

9. 1
Jumlah ODHA yang memenuhi syarat untuk PP INH selama bulan ini
9. 2
Jumlah ODHA yang memulai PP INH selama bulan ini (ODHA baru
masuk perawatan dan sedang dalam perawatan)

9. 2. 1
Jumlah yang memulai PP INH di antara ODHA yang baru masuk
perawatan HIV selama bulan ini
10 JUMLAH CD4 SAAT MULAI PENGOBATAN ARV
10. 1
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 < 200
10. 2
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 200-350
10. 3
Jumlah kumulatif Odha dengan CD4 > 350
11 KONDISI PASIEN SEBELUM ART
11. 1
Jumlah pasien alpa pada bulan ini 0 0 0
11. 2
1 21 2 24 5 5 29 1 4 2 18 2 2
Jumlah kumulatif pasien meninggal sampai dengan bulan ini