SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : MUCHAMMAD RIO (Pihak I)

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Gotan, Ds. Jatigedong, Kec. Ploso, Kab.
Jombang
Selaku Pengemudi No. Pol : S-2705-OAO

2. Nama : MUCHAMMAD RIO (Pihak II)

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Gotan, Ds. Jatigedong, Kec. Ploso, Kab.
Jombang
Selaku ----- perwakilan pengendara Kendaraan Sepeda Angin

Menerangkan bahwa telah terjadi kecelakaan lalu lintas pada Hari Kamis tanggal 16 Juni 2022
sekira jam 20.00 Wib Di Jalan Raya Desa Jatibanjar, Kec. Ploso, Kab. Jombang. Kecelakaan
Lalu Lintas antara ---- Kendaraan Honda Beat Nopol S-2705-OAO pengendara atas nama
MUCHAMAD RIO, Laki-laki, Umur 15 Thn, Pelajar, Dsn. Gotan, Ds. Jatigedong, Kec. Ploso,
Kab. Jombang yang mengakibatkan pengendara Sepeda Angin atas nama MUNADI, Laki-laki,
Umur 63 Thn, Swasta, Dsn. Mojoyanti, RT 03/RW 01, Ds. Jatibanjar, Kec. Ploso, Kab. Jombang
mengalami luka COB dirawat di RSUD Ploso kemudian dirujuk ke RSUD Jombang namun tidak
tertolong sehingga meninggal dunia.

1. Kami menyadari bahwa kejadian kecelakaan lalu lintas tersebut merupakan musibah
tidak ada unsur kesengajaan.
2. Pihak II (Dua) membantu biaya pengobatan kepada Pihak I (Satu) sebesar Rp. 1.000.000
(Satu Juta Rupiah).
3. Pihak I (Satu) dan Pihak II (Dua) sepakat kerusakan kendaraan diperbaiki sendiri sendiri.
4. Kami kedua belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan perkara laka lantas tersebut diatas
secara kekeluargaan tidak saling menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari Pihak
manapun juga dan untuk menguatkannya kami membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Jombang, 21 Juni 2022

Yang membuat pernyataan
Pihak I Pihak II