Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : NINA INDRIANI
Umur : 22
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn. Bongsorejo RT.003/RW.013 Ds. Grogol
Kec. Diwek Kab. Jombang

Selaku pemilik Kendaraan Bermotor dengan identitas sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nomor Polisi : L 1673 BU
Jenis : MOBIL PENUMPANG
Merk : TOYOTA
Tahun / CC : 2016/00998 CC
Warna : PUTIH
No. Rangka : MHKA4DB3JGJ066252
No. Mesin : 1KRA350841

Atas nama kami sendiri telah meberi kuasa kepada :


Nama : SAMSI ADIS
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Kedunggalih RT. 002/RW.001 Ds. Bareng
Kec. Bareng Kab. Jombang

Untuk mengurus surat – surat kendaraan saya tersebut di atas, mengingat kesibukan
kami yang tidak dapat saya tinggalkan.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 30 Januari 2023


Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

SAMSI ADIS NINA INDRIANI

Anda mungkin juga menyukai