Anda di halaman 1dari 1

Hal : Surat Permohonan Ijin Praktek Dokter di Klinik Eva Medika

Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP
Kab. Bekasi
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Kurniawati
2. No. STRA : 1121100321105095
3. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 19 September 1980
4. Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
5. Tempat Praktek / Kerja : Klinik Eva Medika
6. Alamat Praktek : Kp. Cibuntu Rt.001/ Rw.004 Kec. Cibitung
7. Alamat Rumah : Jl. Alam Permai I No.61 Cluster Oakwood Lippo
Cikarang, Rt.004/ Rw.018, Cibatu, Cik-Sel
8. Nomor Hp : 082211179991
9. No. Sertifikat Kompetensi : 475/IDI.Kab.BKS/SRIP-DU/IX/2021
10. Tgl. Sertifikat Kompetensi : 25 Oktober 2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Praktek Dokter di Klinik Eva Medika.

Pemohon

(Kurniawati)

Anda mungkin juga menyukai