FORMUTIR PENITAIAN I(ERUSAKAN BANGUNAN

NPSN

NUP (No Urul P.d.rian)

7'4A'.51.1'S 11a'0a 08 9E
157,95 62 1

TAHAP ,I . PENGAJUATAN VISUAI TAHAP 2. HITUNG VOLU"E KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGXAT
BERDASARKAN XLASIFII<ASI KERUSAKAN
ADA I TOXNYA XERUSAKAN DAN
VOLUME I(ERUSAI(AN
INDIXASI DA'IIPAX KERUSAXAN Rusak, d.ns.n Tinstat KerusalGn: BOBOl
NO SISTEM XOMPONEN SATUAN SELURUH TERHADAP KESELAMATAN
KOMPONEN THO
KOMPONEN iIASSA BANGUNAN
PEMAIiIFMIAN RUANCAN I 1 2 3 5 6 T
TOTAL
BANCUNAN
1 2 3 4 5 5 0r0 0.35 1m
--1iol--l--711) -- -7.ll1111111lsi1- t22)

1 STRUKTUR Ponda6i6 516l pdndsi diindikBi dal.m londisi lEik 12 UO%

15 o 5 o,0o o,@ 0@ 017 023 0,00 0,00 10,00%

Ada koruErbn, namln diindlkesl

17 tidak rembahayalan lo$lamaian 5 3 0,oo 0,@ 0,00 0,15 o,12 0,00 2,16%
D€manLelah ruanq/b.nsun.r
Ada ke.usl@n vsnq dlindilasi
1@ mnbatutak n t66bftlan 0,@ 0,00 o,00 0,00 0,30 000 5,2?%
Poma.'8olan ru.nor'!€neumn
Ada teruskan, .smun diinditasr
2 ARS[efiUR Dindlng / Padisi 100 lidak mombohar€kan keselsmalan 0.00 0,@ o,00 0,33 0,11 0,1? 000 21ffi% 12,90%
pamr nfaatan ru a ng/ba ng u n.n
100 0,00 0,00 0,00 000 0,46 0,30 0,00 f6% 10,00% 7,53%

100 55% 0,00 0.@ 0,00 0,23 0,00 o,0o 0.00 14,50% 1,26%

12 2 I 2 0,@ 0,00 0,23 0,oa 000 000 0,00

1 2 1 0,00 0,00 0,18 0,13 0.00 0,00 0,00 *h 1,50%

I 2 0.@ o.o0 o,26 0,00 0,@ 0,00 0,00 26% 2 00% 0 53%

250k 0,00 0.00 0,00 0,@ 0,2',1 0,00 3.00%

100 50% 301, 0,00 0,oo 0,00 0.25 o,21 o0s 0,@ 55% 2,14%
Finishing Kusen & Pihlu r00 0,00 0,00 0,00 0.15 o21 0,09 0,00 2,m% 0,49%

3 uTITITAS Jarno.n liriik dalam kondisi baik 1,@% 0.00%

Sislm Fny6diaan 6ir dalam kondisi b{ik l,@% 0,00%

1 000 0,00 0.@ 0,00 0,00 0,00 0,00 1,50% 0,@%

TOTAL NILAI KERUSAKAT.I
Rusel Eerat 41,2eL
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

';;iiA
KESIMPIJLAN TINGKAT KERUSAKANI
;N;irNAij j IulNGlN'=l nusak eerat
 t

f. N *N
&

L-

+ E

I -r- lt
!
\. =
I? ,tr ;;
s*
a s
 DOKLIMENTASI SURVEY USULAN 2024

DINAS PENDIDIKAN

Kegiatan : Rehabilitasi Ruang Kelas

Lokasi :SDN I KETOWAN

Kecarnatan :ARJASA
Koordinat : 7o46'51. 1 "S 1 14"08'08.9'E

I /

E
l(sn taat ArlE.a. Ja,ra Timur. lnclonssia Necarnatrn Arll8q &*a Timu., lndonesia
..r..t1' G t s.l.rrao, xtu\ h r(&sm a.e.r*r. hrrfr rkr i-
lnno.dq r- rllr 633r', hd.t!.dr ^4:* Jm iruaEn uft-b ^t

iiarztotn2lr.6lr.4r:o0
I

7 +-t
I fl

TIl
-i Xscamabn Ariasa, JawaIanut lndonesia K4celnat3n Aria$, Jawa Timur, lndonosia
,r o.reu. tutu r(.k\ ft a44 i.64s saio&. '*A4e&r!e'..'
\:-
-re86.3^,M6tr
ioogle r4$Er r? 50 * GMr ro7:@