KTP : 5203071203840010
1. Bahwa saya bersedia untuk mengikuti program PPSL Luar Negeri di luar kota domisili saya
2. Bahwa saya bersedia untuk mengikuti program PPSL Luar Negeri selama 3 bulan penuh dengan
tingkat kehadiran minimal 90 persen.
3. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi Poin 2, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman berupa diskualifikasi dan mengembalikan seluruh biaya yang telah dikeluarkan
oleh Program 5000 Doktor Luar Negeri yang terkait dengan diri saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenarnya.