KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI

MANDAILING NATAL
Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabugan 22978
Telepon (0636) 7006359
Website: www.stainmadina.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fadhilah Hanum Lubis, S.E.I
NIP : 199305092020122019
Jabatan : Verifikator Keuangan
Unit Kerja : Bagian Administrasi Umum dan Keuangan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Uang Makan dan
Pembayaran Tunjangan Kinerja Pegawai bulan Januari s/d Desember 2022, dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
penerimaan Uang Makan dan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan pembayaran / kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Panyabungan,
Yang membuat pernyataan,

Fadhilah Hanum Lubis, S.E.I

NIP. 199305092020122019
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
MANDAILING NATAL
Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabugan 22978
Telepon (0636) 7006359
Website: www.stainmadina.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Paisal Rahmat, M.E
NIP : 199210022020121006
Jabatan : Calon Dosen Ekonomi Islam Asisten Ahli / Staff SPI
Unit Kerja : Satuan Pengawas Internal
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Uang Makan dan
Pembayaran Tunjangan Kinerja Pegawai bulan Januari s/d Desember 2022, dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
penerimaan Uang Makan dan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan pembayaran / kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Panyabungan,
Yang membuat pernyataan,

Paisal Rahmat, M.E

NIP. 199210022020121006
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
MANDAILING NATAL
Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabugan 22978
Telepon (0636) 7006359
Website: www.stainmadina.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dede Hafirman Said, M.Ag
NIP : 199201042019031013
Jabatan : Dosen Hukum Acara Perdata Asisten Ahli/ Sekretaris SPI
Unit Kerja : Satuan Pengawas Internal
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Uang Makan dan
Pembayaran Tunjangan Kinerja Pegawai bulan Januari s/d Desember 2022, dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
penerimaan Uang Makan dan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan pembayaran / kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Panyabungan,
Yang membuat pernyataan,

Dede Hafirman Said, M.Ag

NIP. 199201042019031013
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
MANDAILING NATAL
Jalan Prof. Dr. Andi Hakim Nasution, Panyabugan 22978
Telepon (0636) 7006359
Website: www.stainmadina.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azizatur Rahmah, M.E
NIP : 199106082019032018
Jabatan : Dosen Akuntansi Manajemen
Unit Kerja : Prodi Perbankan Syariah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Uang Makan dan
Pembayaran Tunjangan Kinerja Pegawai bulan Januari s/d Desember 2022, dan
apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian Negara atas
penerimaan Uang Makan dan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut, saya bersedia
untuk menyetor kelebihan pembayaran / kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas
Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Panyabungan,
Yang membuat pernyataan,

Azizatur Rahmah, M.E

NIP. 199106082019032018