SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

REIMBURSEMENT DANA TRANSPORTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Maya Cindiati
NIK : 3275056505980016
Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada
Program Studi : Biologi
No. HP/Whatsapp : 085156775720
Email : mayacindiati@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transportasi yang saya sampaikan di bawah ini sesuai dengan bukti-bukti
pembayaran yang dikeluarkan secara sah dan disertai dengan bukti asli tanpa adanya
unsur penipuan. Biaya tersebut saya gunakan untuk transportasi kepulangan setelah
studi.
2. Penggunaan dana tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila terjadi
kelebihan pembayaran oleh LPDP maka sisanya akan dikembalikan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bekasi, 15 Maret 2024

(Maya Cindiati)