SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

SECARA MENGANGSUR/ CICILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Putri Dewi Gustiyani
NPM : 1406648496
Program Studi : Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Kesehatan Masyarakat)
No.Telpon/No. Hp : +62 857-2606-7527

Menyatakan sanggup dan bersedia memenuhi semua kewajiban untuk melakukan registrasi administrasi,
serta membayar/melunasi Biaya Pendidikan di Universitas Indonesia, yang tersebut dibawah ini.

Term/Semester/Tahun Ajaran : Semester 5 (2016/2017)

Tagihan BOP : Rp 8.000.000
Terbilang : Delapan juta rupiah

Tahap Pembayaran Jumlah

Cicilan I (50%): Rp 4.000.000
Cicilan II (30%): Rp 2.400.000
Cicilan III (20%): Rp 1.600.000
Total Pembayaran: Rp 8.000.000

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya pemaksaan.

Apabila saya tidak memenuhi kewajiban dan atau tidak melaksanakan pembayaran biaya pendidikan di
Universitas Indonesia sebagaimana yang saya nyatakan dalam surat penyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan Universitas Indonesia.
Depok, 15 Juni 2016
Yang menyatakan,

Putri Dewi Gustiyani