RESUME KULIAH PAKAR

Peran apoteker dalam pelayanan kefarmasian telah di lindungi oleh hukum yang berlaku,
dimana praktek apoteker telah ada dalam peraturan undang-undang yang legal dan jelas.

Apoteker merupakan nama profesi yang memiliki STR dan SIP dan tergabung dalam organisasi
profesi yang akan berpraktek keapotekeran di mana tempat praktek apoteker yaitu di instalasi apotek
rumah sakit, ruang apotek klinik, ruang apotek puskesmas.

Lansia secara umum memiliki resiko dehidrasi karena asupan cairan

Kasus 1

Pemberian informasi obat disesuaiakan dengan informasi obat, bila terdaapat pasien meminum obat

Teratur dalam meminum obat dengan ritme waktu yang tepat itu sangat penting, dimana
farmakokinetik obat sesuai dengan tujuan terapi yang diinginkan dan tidak meimbulkan efek toksik obat
pada pasien. Memberikan informasi penggunaan obat yang tepat itu sangat penting, dimana
memberikan informasi minum obat sesuai waktu berdasarkan jam minum obat.

Bila interval obat di inum tidak sesuai maka akan melampaui kadar toksi minimal, bila ksusu ini terjadi
pada obat antibiotic maka obat kemungkinan akan mengalami resisten , mestinya memberikan
informasi melalui etiket obat dan diberikan jam pada waktu meminum obat, memberikan inormasi obat
diberika memalui etiket dan mudah di mengerti pasien, membuat etiket mempertimbangkan
farmakokinetik o=bat.

Sebelum dan seudah makan dapat di lihat di buku MIMS

Kasus ke 2

Pasien mengalami gangguan fungsi ginjal, kreatinin dalam batas normal, ada mikroabuminurea yang
tinggi, TB 1,5 mtr BB 75 kg

e-GFR ( parameter klirens kreatinin),

gagal h=ginjal akut/ laju glomerulur=s filtrasi (LFG/GFR) maslah wakt dimana GFR turun dalam hutngan
jam,hari, minggu,) terjadi secara reversible karna terjadi kerusakan nefron, pada gnjal

CKD menurun secara perlahan dalam waktu > 3 bulan, progresif, berkelanjutan, tersembunyi, berd=sifat
irreversible terjadi nefron yang rusak, kejadian lama.

Kadar ureum dalam dalar BUN (blood urea nitrogen)

Kadar kreatinin dalam serum : SCr (serum creatinin)

Klirens kreatinin = laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR)

Produksi urin:

- Normal = 0,5ml/kgBB/jam (missal BB 70 kg, produksi urin dalam sehari = 70x 0,5 x 24 = 840
ml/24 jam)
- Non oliguria = >400 ml/ 24 jam
- Oliguria = 100- 400 ml/24 jam
- Anuria = < 100ml/24 jam

Kebutuhan cairan = 30 ml/kgBB (missal BB 70 kg, kebutuhan cairna = 70x30 = 2100 ml)

Funsi ginjal

- Eksresi sampah metabolism (ion hydrogen, air, metabolit lain

- Biosintesi hormon ( renin, aldosterone. 1-25 dihidroksi vitamin D, erythropoietin (hormone
untuk sel darah merah dan dihasilkan diginjal) dapat dijadikan patokan untuk ginjal kronik, maka
erytropientin rusak maka dapat menyebabkan anemia (anemia bukan penyakit )
- Metabilis hormone ( insulin, steroid, hormone tyroid)
- Regulasi homeostasis ( keseimbangan cairna, elektrolit dan keseimbangan asam-basa)

Nefron ginjal

Unit terkecil nama nya nefron, ada kapsul bowman di dalam kapsul bowam ada afferent arteri masuk
kedalam cakngkang kaplsu dan membentuk benang2 pembuluh darahdan keluar namanya efferent
arteriole, glomerulus, di bawah ada proksmial da nada helne sepeerti selang da nada distal convuold
tubule, memban basi=salis yang menyari g semua plasma yang masuk dalam ginjal, yangd dpat lewat
hanya air ( bila ada protein dalam urin dan darah maka terjadi ada gangguan pada nefron ginjal)

- Unit penyaring terkecil ginjal

- Jumlah 1,3 juta nefron/ginjal
- Membaran baslis dalam kapsul bowman]luasnya 0,8 m2

Renal plasma flow

Aliran darah masuk keginjal 650 ml/menit yang keluar krna ada perbaedaandiameter maka yang
kelaur 525 ml/menit, sisanya masuk ke tubulus proksima menjadi urin sebnayak 125 ml/menit, disini
untuk mengukur laju urin atau laju kliren kretainin urin.

Kafein menyebabkan vasokontriksi dapa arteri efferent sehingga akan mengurangi aliran urin,
sehingga sisa cairan lebih banyak keluar di urin melalui tubulus proximal, maka prosuksi urin
mneingkat

Ketika kita mengalami dehidrasi maka arteri afferent volume cait=rain tubuh berkurang dan jantung
juga berkurang, maka cairan yang masuk ke ginjal juga berkurang krna air yang di pompa jantung
gak ada atau sediki, sehingga volume urin turun atau sedikit.
 Gangguan hemodinamik jantung (CHF) jantng gagal memompa cairna ke ginjal, maka dapat
menyebabkan komlplikasi gagal ginjal.

Ynag mengatur vasokontriksi afferent dan efferent yaitu PG atau prostaglandin, obat AINS bersifat
nefrotoksik, ketika kita minum obat AINS maaka akan mempengaruhi fungsi ginjal

Obat yang pengaruhi hemodinamik ginjal

Vasokontriktor afferent :

- Inhibitor prostaglandin
NSAID (menghambat PG)
COX-2 inhibitor
- Vasokontriktor langsung
Cyclosporin
Ampoterensin B
Kontras media
Vasopressor

Vasodilator efferent : ( dapat menurunkan volume urin)

- Renin angiotensin aldosterone

ACE inhibitor
Angiotensin II antagonis
- Vasoktriktor langsung
CCB dihydripiridin
Dilitiazem
Verapamil

Parameter fungsi ginjal

- Urea (BUN/ blood urea nitrogen)

- Serum creatini (SCr)
- Creatini Clearence (ClCr)
- Lain-lain :
Peeningkatan ion kalium (kalium tinggi / ggk)
Penurunan ion bikarbonat
Peningkatan ion fosfat
Penurunan ion kalsium
Abnormalitas ion natrium
Gangguan keseimbangan cairan
Blood urea nitrogen

BUN ↑ pada :

- Gagal ginjal akut maupun kronik

- Diet (pola makan) tinggi protein
- Katabolisme me ↑ (infeksi, pembedahan)
- Perdarahan GI atas atau varises esophagus (darah dikonversi menjafi ammonia oleh bakteri
usus)
- Dehidrasi atau deplesi air

BUN ↓ pada :

- End state of liver disease (↓ produksi)

- Ekses air/plasma darah (pengenceran)

Creatinine clearance (ClCr)

- Perhitungan ClCr (bersihkan kreatinin oleh ginjal)

Dapat memberikan estimasi laju filtrasi glomerulus (e-GFR)
- Nilai normal eGFR = 120 ml/min
- Penurunan eGFR : 60<ClCr<120 ml/min → symptomless
- Perhitungan
Pengumpulan urin
a. Pengumpulan urin selama periode 24 jam (problem : kepatuhan pasien dan waktu)
b. Rumus e- GFR :
𝑈
𝐶𝑙𝐶𝑟 = 𝑥 𝑉
𝑆
U = konsentrasi creatini dalam urin (mg/dL)
V = laju produksi urin (ml/min)
S = konsentrasu creatini dalam serum (mg/dL)

Rumus crockroft dan gault

(140 − age )x IBW

ClCr = ml/min
serum Cr (mg/dL)x 72

Wanita = 0,85 x pria

IBW (ideal Body Weight)

Males
 - TB > 152,5 cm → IBW = 50 + [(TB – 152,4) x 0,89]
- TB < 152,5 cm → IBW = 50 – [(152,4 - TB) x 0,89]

Females
- TB > 152,4 cm → IBW = 45,5 + [(TB – 152,4) x 0,89]
- TB < 152,4 cm → IBW = 45,5 – [(152,4 - TB) x 0,89]

Keterbatasan Rumus Cockroft & Gault

Tidak dapat digunakan jika:
• Umur pasien < 15 thn; ato > 90 thn
• Fungsi ginjal berubah dengan cepat
• Kehamilan (GFR  + 20 %)
• SCr meningkat > 3 x nilai normal
• Pasien mengalami Amputasi

Paediatric e-GFR Equation

Original Schwartz Equations:

eGFR = k x (height in cm) ÷ serum Cr

 k = 0.33 in premature infants

 k = 0.45 in term infants to 1 year of age

 k = 0.55 in children to 13 years of age

 k = 0.70 in adolescent males (females at 0.55 after age 13 years)

IDMS-Traceable Schwartz Equation:

eGFR = (0.41 x height in cm) ÷ serum Cr

Counahan-Barratt Equation:

eGFR = (0.43 x height in cm) ÷ serum Cr

Rumus lain : MDRD, CKD-EPI, dll

Anak : rumus Schwartz and counahan – barratt

kasus ke 3
anak, menderita mual dan demam selama 2 hari selama sakit ameia tdak mau dan sedikit minum, air
kencing sedikit dan berwarna kecoklatan, dimana anak ini mengamalami dehidrasi

Epidemiologi Acute Kidney Injury

Di United Kingdom.....

• 100.000 kematian disebabkan GGA/AKI

• 33 % diantara kematian tersebut sebetulny dapat dicegah

• 1 dari 5 orang pasien masuk unit gawat darurat RS terdiagnosis GGA

• Lebih dari 60 % pasien dengan GGA diawali dari Kommunitas

• Cost AKI ₤ 500 miliar pertahun

Klasifikasi RIFLE untuk AKI

Faktor Risiko AKI

• Riwayat pernah menderita GGA

• Pasien yg sedang menderita GGK (sering disebut sbg Acute on Chronic KD)

• Lanjut Usia (65 tahun atau lebih)

• Anak-anak atau remaja

• Mengalami CHF (Congestif Heart Failure)

• Atherosclerotic peripheral vascular disease

• Mengalami Diabetes Mellitus

• Mengalami Penyakit Hati (Hepatitis, Sirosis Hepatik, dll)

 Penyebab AKI

Parameter Proses Penyebab

Prerenal Vasokonstriksi Obat: antihipertensi,siklosporin,diuretik,NSAID,laksatif,tacrolimus,

intrarenal vasokontriktor

V.Dilatasi sist. Sepsis, Syok Neurogenik

Deplesi Volum Overuse diuretik,muntah,diare,perdarahan,luka bakar,berkeringat,

diuretik osmotik

Intrinsik Glomerular Obat:

allopurinol,klorpropamid,dapson,halotan,emas,halotan,hidralazine,
levamizole,penisilamin,
NSAID,probenesid,rifampisin,thiazid,prokainamid

Interstisial Obat:
allopurinol,asiklovir,sefalosporin,simetidin,kotrimoksazol,furosemid
e,emas, interferon,INH,lithium,NSAID,analog
penisilin,fenitoin,PPI,kuinolon, rifampisin,thiazid
Infeksi: Bakteri, jamur, atau virus
Penyakit sistemik: Sarcoidosis, Lupus

Tubular Iskhemik: perpanjangan hipotensi

Nefrotoksin eksogen:
asiklovir,aminoglikosid,amfoterisin,sisplatin,NSAID,
kontras,siklosporin,lithium,manitol,tacrolimus,parasetamol,vankomi
sin
Nefrotoksin Endogen: rabdomiolisis,myeloma,sindrom lisis tumor

Vaskular Thrombosis vena ginjal,hipertensi maligna,krisis skleroderma

ginjal,infark ginjal,penyakit atherotrombotik ginjal

Post Renal Uretral/ Blader BPH,neurogenic bladder,fibrosis retroperitonial, kanker kandung

kemih/prostat/cerviks

Pelvic Sel kanker transisional,kompresi ureter eksternal,

Obstruksi renal Batu,kristal (asiklovir,indinavir),para protein, tumor,klot

Pencetus GGA

• Sepsis atau infeksi

• Hipovolaemia (dehidrasi, perdarahan)

• Hipotensi (mis, setelah mengalami serangan jantung yang hebat)

• Obat-obatan tertentu (termasuk obat yang diresepkan atau obat OTC)

Hepatorenal Syndrome (HRS)

• Gangguan fungsi ginjal (AKI) pd pasien sirosis hepatic

• Biasanya progresif, akibat penurunan kemampuan ginjal dlm ekskresi sodium, air dan
penurunan GFR

• Diagnosis:

• Sirosis dengan ascites

• SCr > 1,5 mg/dL dan

• Tidak terdapat perbaikan setelah 2 hari terapi hemodinamik (stop diuretic + loading
salin + Albumin)

• Tidak ada obat nefrotoksis, tidak terdapat syok

• Parenkhim ginjal dlm batas normal (USG)

• Terapi:

• Norepinefrin, Octreotide

• Hemodialisis, bila ada indikasi

Apoteker Komunitas mencegah AKI

• Edukasi pasien yang datang ke Apotek mencari OTC untuk penyakit ringan yang berisiko AKI
(dehidrasi):

• Muntah dan diare berat

• Demam, berkeringat dan menggigil

 • Hentikan obat2an yg bersifat nefrotoksik (mengganggu hemodinamik ginjal) selama 24-48 jam
sampai sembuh:

• ACE inhibitor (berakhiran .....pril)

• ARB (berakhiran .....sartan)

• NSAID (penghilang nyeri)

• Metformin (ESO: asidosis laktat)

Pembahasan Kasus 3

• An. Amelia...ada riwayat muntah, minum kurang sekali, warna urin gelap  tanda terjadi
dehidrasi

• Apoteker harus segera manghentikan NSAID (ibuprofen) beberapa lama (24-48 jam) sampai
dehidrasinya teratasi

• Bila dehidrasi tidak teratasi, maka…

• Merujuk ke Rumah Sakit untuk koreksi dehidrasi secara intravena

Bila Apoteker tidak ambil tindakan cepat

• Beberapa hari kemudian Amelia mengalami letargi/lesu dan tidak kencing. Sang ibu membawa
ke IGD Rumah Sakit. Disana mendapat pemeriksaan darah & urin

• Dari hasil pemeriksaan laboratorium, dokter mendiagnosis Gagal Ginjal Akut, indikasi
hemodialisis atau dialisis peritoneal. Ibunya memilih dialisis peritoneal.

• Setelah 1 (satu) minggu dialisis peritoneal rutin di rumah, Amelia dinyatakan sembuh GGA

• Gagal Ginjal Akut yang diderita Amelia merupakan hasil interaksi antara dehidrasi dan ibuprofen

• Info agar tidak konsumsi ibuprofen (dan NSAID lain)

kasus 4

• Ny. Erna 67 tahun, datang ke Apotek UMI ingin membeli Loperamid, karena sudah satu hari
menderita diare berat.

• Apoteker Apotek Akademik langsung mengenali tanda dehidrasi, mengajukan beberapa

pertanyaan mengenai riwayat minum obat sebelumnya dan riwayat minum selama diare

• Diperoleh informasi, Ny. Erna, selama diare, sedikit sekali minum, dan rutin mengkonsumsi
Ramipril 20 mg sehari untuk Hipertensi nya
• Apa saran Apoteker ?

Pembahasan Kasus 4

• Lansia secara umum memiliki risiko dehidrasi karena penurunan asupan cairan

• Ny. Erna mengalami diare berat yang menambah risiko dehidrasi semakin berat

Apoteker memberikan tindakan/edukasi:

• Rehidrasi yang cukup. Dalam kondisi normal (tidak diare) kebutuhan cairan normal 30 ml/
kgBB/hari

• Tanda/gejala2 dehidrasi

• Hentikan konsumsi ramipril selama 24-48 jam

• Minum ramipril lagi setelah diare sembuh

• Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit. Sebab bila kondisi diare berlanjut akan
meningkatkan risiko GGA
 AKI vs CKD

Definisi & Etiologi CKD (KDOQI*)

• Kerusakan struktural dan fungsional ginjal

• Kerusakan terjadi selama > 3 bulan

• Dengan atau tanpa Penurunan GFR

• Disertai juga dengan abnormalitas lainya:

• Abnormalitas komposisi darah dan

• Abnormalitas komposisi urin atau

• Abnormalitas diagnosis lain (USG, Rontgen, dll

• Etiologi Kasus Baru ESKD:

• 40% Diabetes Mellitus

• 25 % Hipertensi

• 10 % Glomerulonefritis

• Lain2: Penyakit Saluran kemih, Lupus, Nefropati karena penggunaan analgetik, dll
• Kerusakan struktural dan fungsional ginjal

• Kerusakan terjadi selama > 3 bulan

• Dengan atau tanpa Penurunan GFR

• Disertai juga dengan abnormalitas lainya:

• Abnormalitas komposisi darah dan

• Abnormalitas komposisi urin atau

• Abnormalitas diagnosis lain (USG, Rontgen, dll

• Etiologi Kasus Baru ESKD:

• 40% Diabetes Mellitus

• 25 % Hipertensi

• 10 % Glomerulonefritis

• Lain2: Penyakit Saluran kemih, Lupus, Nefropati karena penggunaan analgetik, dll

• Kerusakan struktural dan fungsional ginjal

• Kerusakan terjadi selama > 3 bulan

• Dengan atau tanpa Penurunan GFR

• Disertai juga dengan abnormalitas lainya:

• Abnormalitas komposisi darah dan

• Abnormalitas komposisi urin atau

• Abnormalitas diagnosis lain (USG, Rontgen, dll

• Etiologi Kasus Baru ESKD:

• 40% Diabetes Mellitus

• 25 % Hipertensi

• 10 % Glomerulonefritis

• Lain2: Penyakit Saluran kemih, Lupus, Nefropati karena penggunaan analgetik, dll

• Kerusakan struktural dan fungsional ginjal

 • Kerusakan terjadi selama > 3 bulan

• Dengan atau tanpa Penurunan GFR

• Disertai juga dengan abnormalitas lainya:

• Abnormalitas komposisi darah dan

• Abnormalitas komposisi urin atau

• Abnormalitas diagnosis lain (USG, Rontgen, dll

• Etiologi Kasus Baru ESKD:

• 40% Diabetes Mellitus

• 25 % Hipertensi

• 10 % Glomerulonefritis

• Lain2: Penyakit Saluran kemih, Lupus, Nefropati karena penggunaan analgetik, dll

*KDOQI = The National Kidney Fondation Kidney Disease Outcome Quality

Faktor Risiko CKD

1. Kelompok Rentan CKD (Non Modif.):

 Usia lanjut, Penyusutan massa ginjal, BB Lahir Rendah, Riwayat keluarga, inflamasi
sistemik, ras/etnik, pendidikan & penghasilan rendah dan dislipidemia

2. Penyebab Langsung CKD (Modif.):

 DM, Hipertensi, Penyakit autoimmun, policystic kidney disease, obat nefrotoksis

3. Penyebab Progresifitas CKD (Modif.):

 Hyperglikemia, Peningkatan tekanan darah, proteinuria dan merokok

Evaluasi Fungsi Ginjal

• Serum Creatinine (SCr)

• Estimasi Laju Filtrasi Glomerolus (eGFR)

• Albuminuria/Proteinuria:

• Normal: ekskresi albumin < 30 mg/24 jam

• Mikroalbuminuria: 30 – 300 mg/24 jam

 • Makroalbuminuria: >300 mg/24 jam

• Nephrotic range proteinuria: > 3 gram/24 jam

Komplikasi CKD

• Anemia  karena penurunan produksi eritropoietin faktor

• Keseimbangan asam-basa  Asidosis Metabolik

• Keseimbangan elektrolit  hiperkalemia, Hipernatremia atau Hiponatremia, Hipermagnesemia,

Hiperfosfatemia

• Abnormalitas metabolisme mineral  Hiperfosfatemia akan merangsang sekresi PTH (Hormon

Parathyroid)  Kalsium   Osteomalasia

Manajemen+Monitoring CKD

• Keseimbangan Cairan Dijaga (Input=Output)

• Keseimbangan Elektrolit:

• Koreksi Hiperkalemia dg Insulin+Dextrose, Ca-Polistiren sulfonat p.o. Ato Ca-Glukonas

i.v.

• Koreksi Hiper/Hipo-natremia

• Keseimbangan Asam-Basa

• Koreksi Asidosis dg Na Bikarbonat (i.v. atau p.o.)

• Manajemen Anemia

• ESA (Erythropoiesis Stimulating Agent)

• Renal Replacement Therapy:

• Hemodialisis

• Peritoneal Dialisis
Intervensi Hiperkalemia

Intervensi Dosis Onset Keterangan

Efek sementara (30-60 menit)

Kalsium glukonat 1-2 ampul IV <3 menit
stabilisasi membran sel

10 U IV Efek sementara (30-60 menit)

Insulin 15 – 30 menit
+ D40 1-2 flakon mendorong kalium ke dalam sel

Bikarbonat
Efek sementara (60 menit) menukar
(terutama jika Lihat cara perhitungan di bawah 15 – 30 menit
K+ dengan H+ di dalam sel
asidemia)

Albuterol 10-20 mg inh Efek sementara (~2 jam) mendorong

β2 agonis 30 – 90 menit
atau 0,5 mg IV kalium ke dalam sel

Ca-polistiren
Menurunkan kalium tubuh (dalam ~6
sulfonate 30-90 g PO/RR 1 – 2 jam
jam), menukar Na dengan K di usus
(Kalitake)

Diuretik Furosemide minimal 40 mg IV 30 menit Menurunkan kalium tubuh

Hemodialisa NA Cepat Menurunkan kalium tubuh

Hipertensi dengan CKD

kasus ke 5

KU emah, sering mual, muntah dan tidak mau makan, kendcing agak nyeri, hasil diagnose azotemia
(uremia)+ anemia, RPD : DM,HT,LVH dan retinopati

Kasus ke 6

Pasien ICU tiadak sadarkan diri dokter mendiaognosa DM tipe 2 dengan koma ketoasidosi,

Data laboratorium :

Kadar GDS 802

Indikasi utk RRT/HD

1. A-Asidosis yang tidak resposif dengan terapi Na-Bikarbonat

2. I-Intoksikasi (mis: borax,etilen glikol,lithium, metanol,fenobarbital,salisilat,teofilin)

3. U-Uremia ditandai dg lemah,letargi,mual, muntah,perikarditis,neuropati perifer,kejang sampai

koma

4. E-Elektrolit Imbalans (hiperkalemia, hiper-fosfatemia)

5. O-Overload Cairan Tubuh ditandai oedem perifer dan oedema paru

Apoteker mengasuh pasien CKD

• Monitoring parameter terapi CKD

• Monitoring komplikasi CKD

• Bila perlu melakukan individualisasi dosis obat pada

• Bila telah menjalani terapi RRT... Maka dipertimbangkan obat2 yang dapat terdialisis (melewati
dialiser)  terkait dengan waktu pemberian obat terhadap Hemodialisis

Keton urin (4+) ketoasidosis metabolic

Hari ke 2 di ICU, keadarab membaik, gula darah mulai turun menjadi 330 mg/dL
Hari ke 3 pasien menglami sesak nafas, dan di berikan salbu nebu, aminopilin, dan deksametason untuk
mangatasi sesak nafas

Kasus ke 5

• Tn Koko, 73 thn Masuk RS dengan KU lemah, sering mual, muntah min 5 x sehari, 5 hari tidak
mau makan, kencing agak nyeri, kesadaran mulai turun. Hasil diagnosis Azotemia (Uremia) +
Anemia. RPD: DM, HT, LVH dan Retinopati, TB= 150 cm BB= 40 kg.

• Di RS mendapat terapi:

R/ Interpril 1 x 40 mg

Letonal 1 x 25 mg

Glumin 1-1-0

Neurodex 1 x 1 tab

Paracetamol 3 x 500 mg prn

Lasix inj 3 x 3 ampul

10/3 14/3 17/3 18/3

BUN (10-24 mg/dl) 45,6 45,9 71,7 51,1
Kreatinin (0,5-1,5 mg%) 2,59 2,57 3,0 2,57

Langkah Penyesuaian Dosis/Interval

1. Hitung estimasi GFR (eGFR)

 Hitung IBW (ideal body weight)

 Bandingkan dg ABW (actual body weight)

 Tentukan IBW ato ABW dlm perhitungan eGFR

 Hitung eGFR dg rumus (Cockroft & Gault)

2. Hitung penyesuaian dosis/interval (rumus Rowland-Tozer)

 Cari Nilai Feu (Fraksi obat yg di ekskresikan ke dalam urin dalam keadaan utuh) masing2
obat

 Tentukan Obat yg harus dihitung...?

 Hitung penyesuaian dosis dg rumus

  Hitung interval pendosisan

Data pasien

• Tn Koko, 73 tahun

• TB = 150 cm

• BB = 40 kg

• Serum Kreatinin

10/3 14/3 17/3 18/3

BUN (10-24 mg/dl) 45,6 45,9 71,7 51,1

Kreatinin (0,5-1,5 mg%) 2,59 2,57 3,0 2,57

Klirens Kreatinin

• Karena TB: 150 cm < 152,5 cm

• IBW = 50 – [(152,4-TB) x 0,89]

• IBW = 50 – [(152,4-150) x 0,89] = 47,86

• 47,86 kg (IBW) >< 40,00 kg (ABW) .....???

(140 − 73 )x 40 ABW
ClCr = ml/min
2,59 x 72

ClCr = 14,37

Penyesuaian Dosis

• Syarat Obat yang harus dihitung:

• Feu  50 %

• Nefrotoksis atau toksis pada organ lain

• Feu Masing2 Obat:

R/ Interpril (lisinopril)  Utama 95 %

Letonal (spironolakton) < 50 %

Glumin (metformin) 90 %
 Neurodex (vit B comp.)

Paracetamol 2-5 %

Lasix (furosemid) 80 %

Dosage Adjustment
Rumus Rowland-Tozer

DRrf = DRn x [(1 - Feu) + (Feu x RF)]

RF = Patient creatinine clearance (ml/mnt) ÷ Ideal creatinine clearance (120ml/mnt)

• DRrf = Dosing Rate in renal failure

• DRn = Dosing Rate in normal state

• RF = The Extent of Renal Failure

• Feu = Fraction of drugs normally excreting unchage in the urine

Lisinopril tab. 1 x 40 mg

RF = 14,37 ml/mnt ÷ 120 ml/mnt

= 0,11975

DRrf = DRn x [(1 - Feu) + (Feu x RF)]

DRrf = 40 x [(1 – 0,95) + (0,95 x 0,11975)]

DRrf = 40 x [0,05 + 0,1138] = 13,10 mg

DRrf = 40 x [0,1638] = 6,55 mg

Atau perpanjang Interval.....

Intervalrf = 40 x 1 . = 40 x (1/0,1638)
[(1 - Feu) + (Feu x RF)]

Intervalrf = 244,200 jam = 10,18 hari

Kasus 6

• Ny.Titi masuk IGD RSMS dalam keadaan tdak sadarkan diri, dokter jaga mendiagnosis DM tipe 2
dengan koma ketoasidosis, dikirim ke ruang ICU.

• Data laboratorium menunjukan:

• Kadar GDS 802 mg/dL, urin output 140 ml/24 jam, dan keton urin (4+),

• AGD: pH 7,1 (7,35-7,45); pCO2 35,6 (32.0-45.0); BE/Base Excess -6,7 (-2,0 - +3,0)

• Kadar Kalium 4,1 mEq/L (3,5-5,3)

• Question #1: Meskipun konsentrasi kalium dalam rentang normal, mengapa kadar kalium dalam
serum Ny. Titi tetap harus menjadi perhatian Apoteker ?

• Hari ke 2 di ICU kesadaran Ny.Titi mulai membaik. Kadar GDS turun menjadi 330 mg/dL, dan
tetap diberikan insulin reguler

• Hari ke 3 di ICU Ny. Titi mengalami sesak nafas. Dokter ICU memberikan terapi Salbutamol
nebul, Aminofilin & Deksametason intravena untuk mengatasi sesak nafasnya..

• Question #2: Apakah rekomendasi Apoteker jaga ICU kepada dokter dalam merespon rencana
pemberian obat-obatan tersebut ?

Penjelasan

• Ny. Titi mengalami asidosis pH darah 7,1 (normal 7,4).

• Asidosis  Redistribusi ion K+ ke cairan ekstraseluler.

• (Alkalosis  Redistribusi ion K+ ke cairan intraseluler)

• Penurunan pH 0,1  kalium akan ter-redistribusi sebanyak 0.6 mEq/L.

• Ny. Titi  penurunan pH sampai 0,3

• Kadar Kalium bila asidosis telah terkoreksi dengan Natrium nikarbonat, diprediksi akan turun
sebesar = 3 x 0,6 = 1,8 mEq/L. Jadi kadar Kalium Ny. KD sebetulnya (bila tidak asidosis) menjadi =
4,1 – 1,8 = 2,3 mEq/L.

• Rekomendasi Apoteker: pemantauan rutin kadar kalium sangat dibutuhkan sambil terapi
ketoasidosis diabetiknya dilanjutkan

Drugs known to cause hypokalaemia

 Amphotericin

 Aspirin
  Corticosteroids

 Diuretics

 Gentamicin

 Insulin

 Laxatives

 Terbutaline

 Salbutamol

 Benzylpenicillin (penicillin G) Na

 Piperacillin+ tazobactam

 Salicylates

 Sod. bicarbonate

 Sod. Chloride

 Ticarcillin+ clavulanate

Ny.Titi akan diberi terapi:

 Insulin,

 Salbutamol (beta agonis),

 Aminofilin (bronkhodilator) serta

 Deksamethason.

 Obat tersebut dapat menginduksi terjadinya kondisi hipokalemia.

 Maka Apoteker jaga ICU harus mengusulkan kepada dokter agar direncanakan juga monitoring
rutin kadar kalium secara berkala.

 Dokter ICU setuju monitoring kadar kalium tiap 6 jam sekali.

Kasusu ke 7

• Post operasi laparotomi ekspolrasi, mendapatkan ceftriakson dan IVFD RL yag mengandung
calcium dan calcium gluconas, hasil laboratorium ada Post Operasi Laparotomy Eksplorasi; CITO
di Kamar Operasi IGD; mulai 20.21 – 22.45 masuk ICU

• Mendapatkan Ceftriakson + IVFD (Ringer Laktat) yang mengandung Calsium + Calsium Gluconas
Post OP

• Komposisi Ringer Laktat:

• Natrium 130 mEq/L

• Kalium 4 mEq/L

• Laktat 27,5 mEq/L

• Chlorida 109,5 mEq/L

• Calsium 2,7 mEq/L

• Post Operasi Laparotomy Eksplorasi; CITO di Kamar Operasi IGD; mulai 20.21 – 22.45 masuk ICU

• Mendapatkan Ceftriakson + IVFD (Ringer Laktat) yang mengandung Calsium + Calsium Gluconas
Post OP

• Komposisi Ringer Laktat:

• Natrium 130 mEq/L

• Kalium 4 mEq/L

• Laktat 27,5 mEq/L

• Chlorida 109,5 mEq/L

• Calsium 2,7 mEq/L

• Post Operasi Laparotomy Eksplorasi; CITO di Kamar Operasi IGD; mulai 20.21 – 22.45 masuk ICU

• Mendapatkan Ceftriakson + IVFD (Ringer Laktat) yang mengandung Calsium + Calsium Gluconas
Post OP

• Komposisi Ringer Laktat:

• Natrium 130 mEq/L

 • Kalium 4 mEq/L

• Laktat 27,5 mEq/L

• Chlorida 109,5 mEq/L

• Calsium 2,7 mEq/L

Medscape
FDA Alert 2013
Kasusu 8

Ibu pasca melahirkan merencanakan menyusui ekslusif selama 6 bulan, dan ingin menggunkana KB

Hierarki Peraturan Perundangan di Indonesia

UU 12/2011 ttg pembentukan peraturan perundang-undangan

Asas Norma Hukum

 Lex superior derogat legi inferior (norma hukum yang lebih tinggi kedudukannya harus
diutamakan daripada norma hukum yang lebih rendah kedudukannya).

 Lex specialis derogat legi generalis (norma hukum yang bersifat khusus harus diutamakan
daripada norma hukum yang lebih umum sifatnya).

 Lex posterior derogat legi priori (norma hukum yang terbaru keberadaannya harus diutamakan
daripada norma hukum yang terdahulu keberadaannya).

Regulasi Praktik Apoteker di apotek saat ini

 Pelayanan Obat dengan Resep:

 Narkotika dan Psikotropika (Pasal 102 UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan)

 Obat Hewan (Pasal 51 UU Nomor 28 tahun 2009 tentang Peternakan dan Kesehatan
Hewan

 Pelayanan Obat tanpa Resep:

  Semua Obat Keras kecuali Narkotika, Psikotropika dan Obat Hewan (UU Obat Keras
Statblad 419 tgl 22 Desember 1949)

 Tidak melanggar Pasal 78 UU 29 tahun 2004 ttg Praktek Kedokteran

 Pelayanan Obat Swamedikasi:

 Obat Bebas dan Bebas Terbatas

KONTRASEPSI:

Kontra : Melawan

Konsepsi : Pertemuan Ovum dengan Spermatozoa

KONTRASEPSI: Basic Knowledge and Skill

• Dasar Endokrinologi: Estrogen & Progesteron

• Siklus Menstruasi Wanita

• Fertilitas dan Infertilitas

• Produk Kontrasepsi

• Interaksi Obat Kontrasepsi

Kasus 8

Ny. Esti 37 tahun baru saja pulang dari RS karena habis melahirkan anak keduanya. Dia merencanakan
untuk menyusui anaknya secara eksklusif (selama 6 bulan).

• Pertanyaan apa saja yang perlu disampaikan kepada Ny Esti sebelum menggunakan obat
hormonal ?

• Alternatif metode kontrasepsi apa saja yang anda sarankan kepada Ny. Esti (minimal
dua metode kontrasepsi), agar dia bisa memilih yang terbaik ?

• Jelaskan pula kepada Ny. Esti, keuntungan dan kerugian masing-masing metode
kontrasepsi.

• Konseling apa yang perlu diberikan kepada Ny Esti ?

Tingkat kehandalan metode kontrasepsi yang ada

Tingkat Kehandalan Metode Pearl Index

Sangat Tinggi Kontrasepsi Oral Kombinasi 0.05 - 0.09
Injeksi (Suntik) hormonal 0.2 - 0.4
Levonorgestrel intrauterine system 0.05 - 0.1
Sterilisasi 0.1

Tinggi mini-pil (Progesterone Only Pill) 0.5 - 3

intrauterine pessary 0.9 - 3

Cukup Kondom 2 - 12
contraceptive computer6
diafragma 6 - 29
diafragma + spermisida 2 - 25
Metode temperatur basal 3
Spermisida 5 - 12

Rendah Seggama terputus 18

Knaus-Ogino method 14 - 40
Billings method 25 - 30

Tidak ada Tidak menggunakan metode kontrasepsi > 80

Before Using Hormon: K.I. Absolut

1. Tromboflebitis, kelainan tromboembolik (termasuk keluarga dekat dg riwayat yg sama)

2. Kelainan cerebrovaskuler (mis: stroke, TIA, dll) & keluarga dekat dg riwayat yg sama

3. Penyakit jantung iskhemik (Angina, Infark miokard) & keluarga dekat dg riwayat yg sama

4. Carsinoma payudara

5. Neoplasma yang tergantung Estrogen

6. KEHAMILAN

7. Tumor hepar (jinak atau ganas)

8. Perdarahan pervagina abnormal yg tdk diketahui sebabnya

9. Hipertensi, Diabetes Mellitus, Peny.kandung empedu aktif

10. Usia > 40 tahun + faktor risiko PJK;

11. Usia > 35 thn yang perokok berat

 Pil Oral Kombinasi (POK)

Dasar Mekanisme Kerja POK:

• POK meniru proses alamiah dalam tubuh

• Gantikan prod. estrogen+progesteron ovarium

• Tekan produksi hormon ovarium dg mekanisme umpan balik

• Meski ada ovulasi, POK tingkatkan barier lendir vagina & cervix

• Bila tetap ada konsepsi maka hormon2 tsb dpt cegah nidasi pd endometrium (cegah kesiapan
endometrium)

• Timbulkan gejala pseudo-pregnancy (mual-muntah, payudara membesar & nyeri

Kasusu 9

Pasien ingin beribadah haji, ingin menunda haid

Noretisteron

Menunda haid :

> Jangka pendek : < 14 hari

Primolut N : 3 x 1 tablet/hari

- mulai 3 hari sebelum haid

yang diperkirakan

- sampai 3 hari sebelum haid

yang diundur (diinginkan)

Rumus : (3 ; 3 ; 3 )

> Jangka panjang : > 14 hari

Primolut N : 2 x 1 tablet/hari

- mulai 7 hari sebelum haid yang diperkirakan

- sampai 2 hari sebelum hari terakhir tidak ingin haid.

Rumus : (2;7;2)

Kasus 10

Dalam ksusu perkosaan , agar pasien tidak hamil

Kontrasepsi Pasca Sanggama

 • Sering disebut: Emergency Pill / Morning After Pill

• Bukan sebagai kontrasepsi rutin. Hanya untuk keadaan darurat (mis: perkosaan)

• Pakai POK: 50 mcg Ethinyl Estradiol (EE) + 0,5 mg Levonorgestrel (LNG)

• Teknik:

• 2 tablet POK diminum max.72 jam (terbaik 12-24 jam) setelah coitus

• Disusul 12 jam kemudian minum 2 tablet POK

• Shg total dosis 200 mcg EE + 2,0 mg LNG

• Obat merek dagang: Prostinor 2, Valenol 2 0,75 mg LNG

Pertanyaan kuliah pakar

1. Dzikra Maulidyawati 15120220172

Pertanyaan:

Pada kasus 6, dimana pasien di beri obat obat yang dapat menyebabkan hipokalemia, apoteker jaga ICU
mengusulkan monitoring kadar kalium secara berkala, pertanyaan saya apakah kami sebagai apoteker
dapat mengusulkan pemberian terapi dalam mengatasi hipokalemia tersebut?

Jawaban:

Pada pasien belum terjadi hipokalemia, namun biasanya pada pasien ICU akan selalu di monitoring jadi
ketika mengalami kekurangan kalium maka akan di tambah dengan diberi kalium atau bisa natrium
fosfat, namun jika lebih maka akan dikurangi begitu seterusnya

2. Fadlun H. Jusuf / 15120220192

Pertanyaan: Terkait Regulasi, apakah pelayanan obat prekursor bisa di berikan tanpa resep?? Dan juga
bagaimana untuk kasus kasus kejang pada anak, pemberian Diazepam rektal apakah bisa di berikan
tanpa resep atau tidak??
Jawaban: yang pertama saya akan menjawab tentang kasus Diazepam rektal ini memang sedang kita
perjuangkan, karena banyak teman teman apoteker terjerat hukum karena Diazepam rektal, jadi untuk
kasus kasus ke gawatdaruratan ini memang sedang kami perjuangkan, agar apoteker punya wewenang
dalam pemberian obat

Untuk prekursor itu bisa kita berikan tanpa resep, tapi tidak dalam jumlah banyak, karena kita tahu
pembuatan pil ekstasi itu sendiri, harus atau membutuhkan jumlah yang banyak,, jadi untuk prekursor
biasanya paling banyak 1 PPN atau 10 bj.

( Kalo ada yg tangkap penjelasan nya bapak siapa tahu bisa ditambahkan☺️🙏)

3. Bagaimana klo ada dokter yg memberikan 2 obat yg tidak boleh diberikan secara bersamaan,misal
amlodipin dan simvastatin, apa langkah yang harus dilakukan apoteker? jawabannya; liat dl interaksi
obatnya bagaimana trs obat simvastatin diganti ..Statin sy lupa nama obatx syp tau ada y ingat🙏 diganti
atorvastatin (cmiiw)

4. Pada CKD harus memperhatikan Komplikasinya, dimana salah satu komplikasi dari CKD yaitu
Hiperkalemia. Pada terapinya digunakan AceI, ARB dan Spironolakton, dimana ketiga golongan obat ini
memiliki Side Effect Hiperkalemia, bagaimana penanganan untuk terapi tersebut ?

Jawaban : Diberikan terapi tambahan Furosemid Dosis tinggi. Furosemid merupakan obat diuretik loop
yang salah satu efek sampingnya adalah menurunkan kadar dari ion kalium. Maka akan berefek
hipokalemia.

5. Beberapa pasien yang DM dan hipertensi selalu mengalami gagal ginjal , dokter sellu menyarankan
cuci darah, apakah orang yang gagal ginjal hanya bisa melakukan cuci darah dan apakah cuci darah itu
dapat memperpendek umur ?

Jawaban : orang yg DM 40% gagal ginjal dan hipertensi 30% gagal ginjal. Orang yg gagal ginjal hanya bisa
melakukan cuci darah atau mendapatkan donor ginjal, tidak ada yg mau donorkan ginjal ya jdi harus
melakukan cuci darah untuk membersihkan cairan yg ada di ginjal ya karena ginjal tidak berfungsi
dengan baik.
Cuci darah tidak memperpendek umur hanya ada beberapa orang tubuh ya tidak menerima dengan baik
dan dukungan keluarga seperti keluarga ya lelah mengantar bolak balik cuci darah, ada omongan yg
kurang baik dan lainnya jadi terdapat beberp kematian.

6. Ada beberapa pasien keapotik konsultasi , pasien tersebut dari umroh meminum norethisterone (
primolut) sudah 2 bulan tidak perna haid, apa yg perlu kita sarankan ke pasien ??

Jawaban : sarankan diberikan bromocriptine , untuk mengikis norethisterone yg msih tertinggal di dalam
tubuh dan dapat merangsang agar haid teratur