FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Belimbing Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : Situ Puskesmas :
Tanggal : 29 Maret 2023 Kabupaten :

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Keterangan
(L/P)
Tanggal
Diimunisasi
No Batch Tanggal
Diimunisasi
No Batch
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin
a b c d e f g h i j k l m n o

1 Aisyah 12/5/2018 58 P 3211185105180004 Titin 3211180303730004 Angkrek RT02/16 -

2 Provia 30/06/18 57 P 3211180706180001 Nenden Mulyani 3211181304860004 Angkrek RT02/16

3 Azkia 20/06/18 57 P 3211186012180002 Dela Puspita 3211186507990003 Angkrek RT04/16

4 Kanaya Rafeera 28/06/18 57 P 3211186806180001 Popi 3211180311750006 Angkrek RT 01/16

5 Rafif 15/08/18 55 L 3211071608180002 Ineu 3211070207910003 Angkrek RT 04/16

6 Aira 07/09/18 54 P 3211184709180001 Dian Nurlela 3211182606760005 Angkrek RT 04/16

7 Syeizka 20/12/18 51 P 3211186012180001 Lilis Kuraesin 3211171804810004 Angkrek RT 04/16

8 Khalid 15/08/18 55 L 3211181508180001 Fitri Rosdiana 3211181602900003 Angkrek RT 02/16

9 18/04/19 47 L - Siti Juwita 3211180504840004 Angkrek RT 04/16

Dezan
10 Syakila 12/12/19 39 P 321118521220002 Sri Mariyanti 3211181502880001 Angkrek RT 02/16

11 Filzah 21/07/18 56 P 3208166107180003 Tri 3208162906950004 Angkrek RT 04/16

12 Rafa 07/05/18 58 L 3211180706180001 Ani Hernawati 3211182011940010 Angkrek RT 02/16

13 Alesha Ilmi 12/03/20 36 P 3211185203200002 Fuzi Fauziah 3211181503830007 Angkrek RT 02/16

14 M. Syazani 10/01/19 50 L - Fuzi Fauziah Angkrek RT 02/16

3211181503830007
15 M. Al-Hafizh 25/10/20 29 L #FMT Tita 3211186107890008 Angkrek RT 01/16

16 Athala 01/04/21 23 L - Suci Eka Putri 3211184507880002 Angkrek RT 01/16

17 Fabio 7/5/2021 23 L 3211180507210003 Astri 3211184407920000 Angkrek RT 04/16

18 Excel 4/22/2021 23 L - Nenden Mulyani 3211181304860000 Angkrek RT 02/16

19 Randi Nirwana 5/28/2021 22 L 3211182105210000 Siti Sariningsih 3211186110830001 Angkrek RT 04/16

20 Raisha 7/13/2020 33 P 3211185307200006 Yani 3211186811810000 Angkrek RT 01/16

21 Emir 2/24/2022 13 L - Fitri Rosdiana 3211181602900003 Angkrek RT 02/16

22 Gazala 4/13/2022 11 L - Gilang Permata S 3211184812890005 Angkrek RT 04/16

23 Safiera 7/11/2022 8 P 3211184711220001 Alisha - Angkrek RT 04/16

24 Sabrina 10/19/2022 5 P 3211181910220001 Tri Sugiharti 3211181302850007 Angkrek RT 03/16

25 Reza 12/17/2022 3 L 3211181812220001 Ai Siti Aisyah 3211182709770008 Angkrek RT 03/16

26 Erina 1/6/2023 2 P 3211180601230001 Ai Nurhayati 3211182208850001 Angkrek RT 03/16

27 Ziadatul 11/19/2021 17 P 3211175911210002 Tarisha 3211172002990012 Angkrek RT 03/16

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51
52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah Jumlah vial

vial Jumlah Vial Sisa
dibawa rusak
Jumlah Vial nOPV dipakai
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : Nama petugas :

Nama Desa/kelurahan : Puskesmas :
Tanggal : Kabupaten :

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Dosis 1 Dosis 2
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp Keterangan
(L/P)
Tanggal
Diimunisasi
No Batch Tanggal
Diimunisasi
No Batch
nOPV2 Vaksin nOPV2 Vaksin
a b c d e f g h i j k l m n o

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43
44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68
69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93
94

95

96

97

98

99

100

TOTAL 0

Jumlah vial Jumlah Jumlah vial

dibawa vial rusak Jumlah Vial Sisa
Jumlah Vial nOPV dipakai