FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA SEMINAR DAN WORKSHOP

REALISASI GERAK DASAR DAN IDENTIFIKASI BAKAT OLAHRAGA ANAK USIA DINI
BAGI GURU PELATIH DAN PEMBINA OLAHRAGA DI PASAMAN BARAT

NAMA LENGKAP : YUHARDI, S. Pd

TEMPAT LAHIR : SILAWAI TIMUR

TANGGAL LAHIR : 24 MARET 1983

ALAMAT : KEJORONGAN PADANG LAWAS, NAGARI KAPA KEC.

LUHAK NAN DUO

NO HP/ WA : 081270413183

EMAIL : yuhardi.ok@gmail.com

JENIS KELAMIN : PRIA

PEKERJAAN : GURU

ASAL SEKOLAH : SMP N 1 LUHAK NAN DUO

PESERTA

YUHARDI, S. Pd
Komite Olahraga Nasional Indonesia
Kabupaten Pasaman Barat

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA SEMINAR DAN WORKSHOP
REALISASI GERAK DASAR DAN IDENTIFIKASI BAKAT OLAHRAGA ANAK USIA DINI
BAGI GURU PELATIH DAN PEMBINA OLAHRAGA DI PASAMAN BARAT

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………

TEMPAT LAHIR : …………………………………………………………………

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………

NO HP/ WA : …………………………………………………………………

EMAIL : …………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : PRIA/ WANITA

PEKERJAAN : …………………………………………………………………

ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………………

CABANG OLAH RAGA : …………………………………………………………………

Catatan :

1. Peserta yang berlatar belakang sebagai guru harus membawa surat rekomendasi atau Surat Tugas dari Kepala
Sekolah/ Kepala UPTPD

2. Peserta yang berasal dari Pelatih Cabang Olahraga harus mendapatkan Surat Rekomendasi dari Ketua
Cabang Olahraga

PESERTA

………………………………….