KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR

B AL AI BES AR W IL AY AH SUNG AI PEM AL I JU AN A
Alamat JL. Brigjend S. Sudiarto 375 Telp. 6723212 , Fax 6722239 Semarang

Nomor : Semarang,
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Arahan Dokumen UKL UPL

Kepada Yth.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Grobogan
di -
Grobogan

Sehubungan dengan kegiatan Pekerjaan Studi Khusus Bendungan Simo, Kabupaten Grobogan
berdasarkan Permen LH no. 5 tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang
Wajib AMDAL, dimana disyaratkan mengajukan permohonan Izin Lingkungan berikut kami
sampaikan data dan informasi terkait dalam hal menentukan jenis dokumen lingkungan yang
harus dimiliki, antara lain :
1. Nama Instansi : BBWS Pemali Juana
2. Nama Penanggungjawab Kegiatan : I. G. N. Carya Andi Baskara, ST., M. Eng
3. Alamat Penanggungjawab Kegiatan : Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang
4. Jabatan : Kepala SNVT OPSDA Pemali Juana
5. Alamat : Jl. Brigjen S. Sudiarto No. 375 Semarang
6. No. Tlp/ Fax : (024) 6723212/ (024) 6722239
7. Sumber Dana : dana pinjaman International Bank for
Reconstruction and Development (IBRD) dan The
Asian Infrastructure Investment Bank (AIIB)
8. Nama Kegiatan : Studi Khusus Bendungan Simo, Kabupaten
Grobogan
9. Lokasi Kegiatan : Desa Simo
10. Tanggal Kontrak : 1 Agustus 2018
11. Persyaratan Permen LH no 5/2012 : ≥ 500.000 m3 volume pengerukan
12. Luas Lahan dan Bangunan : Luas lahan yang tergenangi = 9,13 ha, luas situasi
bangunan bendungan sampai dengan spillway =
2,65ha
13. Luas Lahan yang Terkena Dampak : Luas greenbelt = 33,36 ha, luas total = 36,01 ha,
kedalaman pengerukan 0,5 m – 1 m, volume
pengerukan = ± 100.000 m3 (tidak wajib AMDAL)
Selanjutnya bersama ini kami mohon dokumen lingkungan terkait yang harus kami miliki untuk
melengkapi kegiatan pekerjaan yang kami lakukan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai Besar Wilayah Sungai

Pemali Juana

Tembusan:
1. Bupati Grobogan Ir. H. Ruhban Ruzziyatno, MT
2. Kepala Bagian Tata Usaha BBWS Pemali Juana NIP: 196208191990031002
3. Arsip