BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
I Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 PEROLEHAN SERTIFIKAT APN TAHU 1
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1407

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
 C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2014

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
 2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2014

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
 1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404
CP

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan Paraf

Bobot Target angka Realisasi Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit angka kredit Angka kredit
Langsung

100 100 0 100 0

2 2 0 2 0

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0,05 #VALUE! #REF! #VALUE! #VALUE!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0.005 0.6 #REF! #REF! #REF!

0.006 0.72 #REF! #REF! #REF!

0.008 0.96 #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0 0 0 0 0
0,06 #VALUE! 66 #VALUE! #VALUE!

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 3.6 0 0 3.6

0.03 0.3 0 0 0.3

0.002 0.02 1 0.002 0.018

3.5 3.5 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

1 1

6000 #REF! #REF! #REF! #REF!

8.263

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf

nilai kredit angka kredit AK

 100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 #REF! #REF! #REF!

0.003 0.36 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.006 0.72 #REF! #REF! #REF!

0.005 0.6 #REF! #REF! #REF!

0.006 0.72 #REF! #REF! #REF!

0.008 0.96 #REF! #REF! #REF!

0.0025 0.3 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.48 58 0.023 0.4568

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 3.6 #REF! #REF! #REF!

0.03 0.3 #REF! #REF! #REF!

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

15.295 #REF! #REF! #REF!

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 #REF! #REF! #REF!

0 #REF!
0.003 0.36 #REF! #REF! #REF!
0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.006 0.072 #REF! #REF! #REF!
 0
0.005 0.06 #REF! #REF! #REF!
17
0.006 0.072 #REF! #REF! #REF!
#REF!
0.008 0.096 #REF! #REF! #REF!
#REF!
0.0025 0.3 #REF! #REF! #REF!
0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 62 0.0248 0.0232
227
0.004 0.48 0 0 0.48
0 0
0.06 0.36 #REF! #REF! #REF!
0
0.03 0.03 #REF! #REF! #REF!
0 #REF!
0.002 0.02 0 0 0.02
0 #REF!
3.5 3.5 #REF! #REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
1 1 #REF! #REF! #REF!
1 1 #REF! #REF! #REF!
#REF!
0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

8.653 #REF! #REF! #REF!

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 #REF! #REF! #REF!

#REF!
0.003 0.36 #REF! #REF! #REF!
0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.006 0.072 #REF! #REF! #REF!
0
0.005 0.06 #REF! #REF! #REF!
4
0.006 0.072 0 0 0.072
16
0.008 0.096 471 0.3768 -0.281
0
0.0025 0.3 0 0 0.3
 0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 174 0.070 -0.0216
0
0.004 0.48 0 0 0.48
#REF!
0.06 0.36 #REF! #REF! #REF!
#REF!
0.03 0.03 #REF! #REF! #REF!
#REF!
0.002 0.02 0 0 0.02
#REF!
3.5 3.5 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

8.653 #REF! #REF! #REF!

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf

nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 #REF! #REF! #REF!

0.003 0.36 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.006 0.072 #REF! #REF! #REF!

0.005 0.06 #REF! #REF! #REF!

0.006 0.072 0 0 0.072

0.008 0.096 451 0.3608 -0.2648

0.0025 0.3 0 0 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 136 0.0544 -0.0064

0.004 0.48 0 0 0.48

 0.06 0.36 #REF! #REF! #REF!

0.03 0.03 #REF! #REF! #REF!

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

8.653 #REF! #REF! #REF!

CP

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi kekurangan

Bukti Fisik

Langsung
Atasan
Paraf
nilai kredit angka kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 #REF! #REF! #REF!

0.003 0.36 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.006 0.072 #REF! #REF! #REF!

0.005 0.06 #REF! #REF! #REF!

0.006 0.072 0 0 0.072

0.008 0.096 0 0 0.096

0.0025 0.3 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.004 0.048 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 0.36 #REF! #REF! #REF!

0.03 0.03 0 0 0.03

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 1 3.5 0

 1 1 1 1 0
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 #REF! #REF! #REF!

 SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: dr. EMAN SUTAMAN
NIP : 19730508 200604 1 006
Nomor Seri Karpeg : N.222.304
Pangkat / Golongan Pembina / IV a
Terhitung mulai tanggal : 01 April 2021
Tempat Tanggal Lahir Majalengka , 08 Mei 1973
Jenis Kelamin Laki-laki
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S1 Kedokteran
Jabatan : Dokter Madya
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. MAJALENGKA
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN MAJALENGKA
Unit Kerja : PUSKESMAS JATIWANGI
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN MAJALENGKA

Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung I
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. H. Apuh Alifuchin

NIP 196604291996031001
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina /IV b
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2023 Majalengka, 31 Januari 2023 JANUARI SEMESTER I 2023
BULAN : FEBRUARI 2023 Majalengka, 28 Februari 2023 FEBRUARI SEMESTER I 2023
BULAN : MARET 2023 Majalengka, 31 Maret 2023 MARET SEMESTER I 2023
BULAN : APRIL 2023 Majalengka, 30 April 2023 APRIL SEMESTER I 2023
BULAN : MEI 2023 Majalengka, 31 Mei 2023 MEI SEMESTER I 2023
BULAN : JUNI 2023 Majalengka, 30 Juni 2023 JUNI SEMESTER I 2023
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2023
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

NOMOR diisi dengan nilai angka kredit yg
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
telah ditentukan oleh Menpan
pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

NOMOR
Persyaratan untuk kenaikan pangkat :
Diisi dengan nilai 100 % (bila
pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg tingkat dibawah level ) / 80 %
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional satuan hasil
telah ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 150 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan fungsional (STTPL) 2 sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0,05 Pasien
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1 Melakukan penyuluhan medik 0,6 Laporan
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0,06 Pasien
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,04 Pasien
E Pelayannan kesehatan lainnnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0,07 Kasus
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0,07 Kasus
3 Menguji kesehatan individu 0,07 Pasien
4 Menjadi Tim penguji kesehatan 0,08 Pasien
5 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0,01 Jenazah
6 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0,018 Kasus
III PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Keanggotaan dalam organisasi IDI sebagai pengurus 1 Tahun
B Peran serta dalam seminar sebagai peserta 1 Kali
PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : MEI 2023
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : dr. EMAN SUTAMAN 4. JABATAN : Dokter Madya
2. NIP : 19730508 200604 1 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS JATIWANGI
3. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina / IV a 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN MAJALENGKA

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN

KET
JML
KEG
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 150.000 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan fungsional (STTPL) 0 2.000 0.000 sertifikat 100%
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3 2 3 2 2 1 1 4 18 0,05 #VALUE! Pasien 100%

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 3 0,6 #VALUE! Laporan 100%

D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat inap 3 2 3 2 2 1 1 4 18 0,06 #VALUE! Pasien 100%
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 15 25 20 35 25 20 32 25 30 25 35 12 25 17 35 25 15 15 20 451 0,04 #VALUE! Pasien 100%

E Pelayannan kesehatan lainnnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0,07 #VALUE! Kasus 100%

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0,07 #VALUE! Kasus 100%

3 Menguji kesehatan individu 7 7 9 8 5 9 7 7 7 8 7 9 6 9 7 5 7 5 7 136 0,07 #VALUE! Pasien 100%

4 Menjadi Tim penguji kesehatan 0 0,08 #VALUE! Pasien 100%

5 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0 0,01 #VALUE! Jenazah 100%

6 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0,018 0.000 Kasus 100%
III PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Keanggotaan dalam organisasi IDI sebagai pengurus 0 1.000 0.000 Tahun 100%
B Peran serta dalam seminar sebagai peserta 0 1.000 0.000 Kali 100%
JUMLAH 626 #VALUE!
Paraf Atasan Langsung
Mengetahui Majalengka, 31 Mei 2023
KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI Dokter Madya

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

Pembina /IV b Pembina / IV a
196604291996031001 19730508 200604 1 006
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
SEMESTER I 2023
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : dr. EMAN SUTAMAN 4. JABATAN : Dokter Madya
2. NIP : 19730508 200604 1 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS JATIWANGI
3. PANGKAT/GOLONGAN Pembina / IV a 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN MAJALENGKA

SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 150 0.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan fungsional (STTPL) 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 64 58 62 16 18 0 218 0,05 #VALUE! Pasien
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
1 Melakukan penyuluhan medik 15 11 17 4 3 0 50 0,6 #VALUE! Laporan
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 826
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap 66 58 62 16 18 0 220 0,06 #VALUE! Pasien 910 0 #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 180 226 227 471 451 0 1555 0,04 #VALUE! Pasien 180 #VALUE! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
E Pelayannan kesehatan lainnnya untuk masyarakat 292 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0 0 0 0,07 #VALUE! Kasus
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0 0 0 0,07 #VALUE! Kasus 226
3 Menguji kesehatan individu 41 112 124 174 136 0 587 0,07 #VALUE! Pasien
4 Menjadi Tim penguji kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0,08 #VALUE! Pasien
5 Melakukan visum et repertum tingkat sedang 0 0 0 0 0 0 0 0,01 #VALUE! Jenazah
6 Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0 0 0 0 0 0 0 0,018 0.000 Kasus
III PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Keanggotaan dalam organisasi IDI sebagai pengurus 1 0 0 0 0 0 1 #REF! #REF! Tahun 268
B Peran serta dalam seminar sebagai peserta 8 4 0 0 0 0 12 0 0.000 Kali
375 469 492 681 626 0 2643 ### #VALUE! #REF! #REF! #REF!

Mengetahui Majalengka, 30 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI Dokter Madya

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

Pembina /IV b Pembina / IV a
196604291996031001 19730508 200604 1 006
#VALUE! #REF! #REF!
#VALUE! #REF! #REF!
#REF! 0 0

#VALUE! #REF! #VALUE!

 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Apuh Alifuchin

NIP : 196604291996031001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina /IV b
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
Unit Kerja : PUSKESMAS JATIWANGI
Menyatakan bahwa :

Nama : dr. EMAN SUTAMAN

NIP : 19730508 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : PUSKESMAS JATIWANGI
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan :

JUMLAH KETERANGA
N SATUAN ANGKA JUMLAH
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER VOLUME N/ BUKTI
O HASIL KREDIT ANGKA KREDIT
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah SEMESTER I 2023 ijazah 0 150 0 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan fungsional (STTPL) SEMESTER I 2023 sertifikat 0 2 0 sertifikat 2
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap SEMESTER I 2023 Pasien 218 0,05 #VALUE! Pasien
### #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Melakukan penyuluhan medik SEMESTER I 2023 Laporan 50 0,6 #VALUE! Laporan
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap SEMESTER I 2023 Pasien 220 0,06 #VALUE! Pasien
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan SEMESTER I 2023 Pasien 1555 0,04 #VALUE! Pasien
E Pelayannan kesehatan lainnnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar SEMESTER I 2023 Kasus 0 0,07 #VALUE! Kasus
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam SEMESTER I 2023 Kasus 0 0,07 #VALUE! Kasus
3 Menguji kesehatan individu SEMESTER I 2023 Pasien 587 0,07 #VALUE! Pasien
4 Menjadi Tim penguji kesehatan SEMESTER I 2023 Pasien 0 0,08 #VALUE! Pasien
5 Melakukan visum et repertum tingkat sedang SEMESTER I 2023 Jenazah 0 0,01 #VALUE! Jenazah
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6 Melakukan tugas jaga panggilan/on call SEMESTER I 2023 Kasus 0 0,018 0 Kasus
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! SEMESTER I 2023 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
III PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Keanggotaan dalam organisasi IDI sebagai pengurus
B Peran serta dalam seminar sebagai peserta SEMESTER I 2023 Tahun 1 #REF! #REF! Tahun
Jumlah #REF! #VALUE!
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 30 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

dr. H. Apuh Alifuchin

196604291996031001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. H. Apuh Alifuchin

NIP 196604291996031001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina /IV b
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

Menyatakan bahwa :

Nama dr. EMAN SUTAMAN

NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
### #REF!
### #REF! #REF! #REF! #REF! MAKALAH

#REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. H. Apuh Alifuchin

NIP 196604291996031001
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina /IV b
Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

Menyatakan bahwa :

Nama dr. EMAN SUTAMAN

NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN
###

1 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota Sem I 2014 Tahun #REF! #REF! Tahun

2 Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan Sem I 2014 Tahun #REF! #REF! Tahun

3 Perolehan penghargaan /Tanda Jasa Sem I 2014 Tahun #REF! #REF! Tahun

4 Mendapat tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 10 thn Sem I 2014 Penghargaan 0 0 Penghargaan
 JUMLAH #REF! #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 30 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

dr. H. Apuh Alifuchin

196604291996031001
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Majalengka, 30 Juni 2023
KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

dr. H. Apuh Alifuchin

KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI
196604291996031001
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama dr. EMAN SUTAMAN

2 NIP 19730508 200604 1 006

3 Nomor Seri KARPEG N.222.304

4 Tempat dan tanggal lahir Majalengka , 08 Mei 1973

5 Jenis Kelamin Laki-laki

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya S1 Kedokteran

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Pembina / IV a

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Dokter Madya

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
#REF! #REF! 0.4179
#REF! #REF!
#REF! #REF! 0.386
#REF! #REF! 0.2886
#REF! #REF! 0.5556
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit 0.1897
#REF! #REF! 0.0028
1 Melakukan penyuluhan medik 0.0028
#REF! #REF! 0.5569
#REF! #REF! 0.2427
#REF! #REF! 1.144
#REF! #REF! 0.3279
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap 1.674
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.3102
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan
1 Pelayannan kesehatan lainnnya untuk masyarakat 1.078
D Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
1 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.153
2 #REF! 0.157
3 #REF! 1.241
4 0 0.564
5 Peran serta dalam seminar sebagai peserta 0.159
6 #REF! 0.2658
E #REF!
1 #REF! 0.024
2 #REF! 0.0576
3 #REF! 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843
1 2 3 4 5 6 7 8
II #REF!
A #REF! 4
1 #REF!
2 #REF!
B #REF!
1 #REF! 0.75
C #REF!
1 #REF!

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Majalengka, 30 Juni 2023
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35 35

0.4179 0.0035 0 0 0 0 0.4144

0
0.386 0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441
0.2886 0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.5556 0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.1897 0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0028 0.0021 0.0007
0.0028 0.0021 0.0007
0.5569 0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.2427 0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
1.144 0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.3279 0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
1.674 0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.3102 0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0
1.078 0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0
0.153 0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038
0.1565 0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
1.241 0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.564 0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.159 0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.2658 0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0
0.024 0.024
0.0576 0.0576
0.0448 0.0448
0
0
 0
0
0
0
4 1 1 2
0
0
0.75 0.75
0
0
0
0
0
49.593 36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1
2 NIP 196604291996031001 2
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0,05 #VALUE!

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 #REF! #REF!
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 #REF! #REF!
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan #REF! #REF!

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0 0

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0,06 #VALUE!

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

 J Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH #REF!

Pejabat Penilai,

dr. H. Apuh Alifuchin

196604291996031001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 RJA
IL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. EMAN SUTAMAN Nama dr. EMAN SUTAMAN
NIP 19730508 200604 1 006 NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT / WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

-

120 #REF! 100 1 Bulan - #VALUE! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

120 0 - 0 0 80

120 Pasien 100 1 Bulan - #VALUE! 66 Pasien 80 1 Bulan

120 0 100 1 Bulan - - 0 0 80 1 Bulan

60 Kasus 100 1 Bulan - - 0 Kasus 80 1 Bulan

10 #REF! 100 1 Bulan - - 0 #REF! 80 1 Bulan

 -

10 Tahun 100 1 Bulan - 0.00 1 Tahun 80 1 Bulan

1 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

1 #REF! 100 1 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

1 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

1 #REF! 100 1 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 1 Bulan

0 sertifikat 100 1 Bulan - #REF! 80 1 Bulan

1404 #REF! #REF!

Ciamis , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. EMAN SUTAMAN

19730508 200604 1 006

ILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
 YANG DINILAI
SUTAMAN
200604 1 006
IV a
dya
MAS JATIWANGI
SASI
BIAYA

-
 -

n sttpl ( 1 ) = 1186-2=1184
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1
2 NIP 196604291996031001 2
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI 4
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0,05 #VALUE!

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 #REF! #REF!
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 #REF! #REF!
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan #REF! #REF!

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0 0

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0,06 #VALUE!

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH #REF!

Pejabat Penilai,

dr. H. Apuh Alifuchin

196604291996031001
RJA
L
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. EMAN SUTAMAN Nama dr. EMAN SUTAMAN
NIP 19730508 200604 1 006 NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT / WAKTU
MUTU
bobot nilai x
kuantitas

120 #REF! 100 1 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #VALUE! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

120 0 - 0 0 80

120 Pasien 100 12 Bulan - #VALUE! 58 Pasien 80 12 Bulan

120 0 100 12 Bulan - - 0 0 80 12 Bulan

60 Kasus 100 12 Bulan - #REF! #REF! Kasus 80 12 Bulan

-
 10 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

10 Tahun 100 12 Bulan - - 0 Tahun 80 12 Bulan

1 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

1 #REF! 100 12 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

1 #REF! 100 12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

1 #REF! 100 12 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan

1404 #REF! #REF!

Ciamis , 01 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. EMAN SUTAMAN

19730508 200604 1 006
ANG DINILAI
SUTAMAN
200604 1 006
IV a
dya
MAS JATIWANGI
ASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1 Nama dr. EMAN SUTAMAN
2 NIP 196604291996031001 2 NIP 19730508 200604 1 006
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JA 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 #REF! 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0,05 #VALUE! 120 #REF! 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! #REF! 120 #REF! 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 #REF! #REF! 120 #REF! 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 #REF! 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 #REF! 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 #REF! 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 #REF! 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0 0 120 0
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0,06 #VALUE! 120 Pasien 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 0 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
0.06 3.6 60 Kasus 100 12 Bulan
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 #REF! 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 Tahun 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 #REF! 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 #REF! 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 #REF! 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 #REF! 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 1404

Ciamis , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

196604291996031001 19730508 200604 1 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. EMAN SUTAMAN
NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

bobot nilai x kuantitas

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #VALUE! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- 0 0 80

- #VALUE! 62 Pasien 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Kasus 80 12 Bulan -

 -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- - 0 Tahun 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

#REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

#REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

#REF! #REF!

et 2014
Yang Dinilai

AMAN
4 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1 Nama dr. EMAN SUTAMAN
2 NIP 196604291996031001 2 NIP 19730508 200604 1 006
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JA 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 #REF! 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0,05 #VALUE! 120 #REF! 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! #REF! 120 #REF! 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
4 #REF! #REF! 120 #REF! 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 #REF! 100
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 #REF! 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 #REF! 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 #REF! 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0 0 120 0
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0,06 #VALUE! 120 Pasien 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 0 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
0.06 3.6 60 Kasus 100
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 #REF! 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 Tahun 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 #REF! 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 #REF! 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 #REF! 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 #REF! 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 1404

Ciamis , 02 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

196604291996031001 19730508 200604 1 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. EMAN SUTAMAN Nama dr. EMAN SUTAMAN
19730508 200604 1 006 NIP 19730508 200604 1 006
Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Dokter Madya Jabatan Dokter Madya
PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #VALUE! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.38 471 #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! 0 #REF! 80 12 Bulan

- 0 0 80

12 Bulan - #VALUE! 174 Pasien 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 0 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! Kasus 80 12 Bulan

 -

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

#REF! #REF!

Ciamis , 02 April 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. EMAN SUTAMAN

19730508 200604 1 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1 Nama dr. EMAN SUTAMAN
2 NIP 196604291996031001 2 NIP 19730508 200604 1 006
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JA 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT
MUTU

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 #REF! 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0,05 #VALUE! 120 #REF! 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! #REF! 120 #REF! 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 #REF! #REF! 120 #REF! 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 #REF! 100
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 #REF! 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 #REF! 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 #REF! 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0 0 120 0
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0,06 #VALUE! 120 Pasien 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 0 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
0.06 3.6 60 Kasus 100
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 #REF! 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 Tahun 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 #REF! 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 #REF! 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 #REF! 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 #REF! 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 1404

Ciamis , 02 Mei 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

196604291996031001 19730508 200604 1 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. EMAN SUTAMAN Nama dr. EMAN SUTAMAN
19730508 200604 1 006 NIP 19730508 200604 1 006
Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Dokter Madya Jabatan Dokter Madya
PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET REALISASI
KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #VALUE! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - 0.36 451 #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! 0 #REF! 80 12 Bulan

- 0 0 80

12 Bulan - #VALUE! 136 Pasien 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 0 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! Kasus 80 12 Bulan

 -

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

#REF! #REF!

Ciamis , 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. EMAN SUTAMAN

19730508 200604 1 006
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1 Nama dr. EMAN SUTAMAN
2 NIP 196604291996031001 2 NIP 19730508 200604 1 006
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JA 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 #REF! 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0,05 #VALUE! 120 #REF! 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! #REF! 120 #REF! 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 #REF! #REF! 120 #REF! 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.06 120 #REF! 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.072 120 #REF! 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.096 120 #REF! 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 #REF! 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0 0 120 0
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0,06 #VALUE! 120 Pasien 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 0 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
0.06 0.36 60 Kasus 100 12 Bulan
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 #REF! 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 Tahun 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 #REF! 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 #REF! 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 #REF! 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 #REF! 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 1404

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

196604291996031001 19730508 200604 1 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. EMAN SUTAMAN
NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #VALUE! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

- - 0 #REF! 80 12 Bulan -

- - 0 #REF! 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 12 Bulan -

#REF! #REF! 0 80

- #VALUE! #REF! Pasien 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! Kasus 80 12 Bulan -

 -

- - 0 #REF! 80 12 Bulan -

- - 0 Tahun 80 12 Bulan -

- 3.50 1 #REF! 80 12 Bulan -

1 1 #REF! 80 12 Bulan

- - 0 #REF! 80 12 Bulan -

0.175 1 #REF! 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

#REF! #REF!

2014
Yang Dinilai

AMAN
4 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1 Nama dr. EMAN SUTAMAN
2 NIP 196604291996031001 2 NIP 19730508 200604 1 006
3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JA 4 Jabatan Dokter Madya
5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 #REF! 100 6 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0,05 #VALUE! 720 #REF! 100 6 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! #REF! 720 #REF! 100 6 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 #REF! #REF! 720 #REF! 100 6 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.36 720 #REF! 100 6 Bulan
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.432 720 #REF! 100 6 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.576 720 #REF! 100 6 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 720 #REF! 100 6 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0 0 720 0 100 6 Bulan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0,06 #VALUE! 720 Pasien 100 6 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 2.88 720 0 100 6 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE : I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
0.06 2.16 360 Kasus 100 6 Bulan
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
 Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.18 60 #REF! 100 6 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.12 60 Tahun 100 6 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 21 6 #REF! 100 6 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 6 6 #REF! 100 6 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 6 6 #REF! 100 6 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang kebidanan
Menjadi anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 1.05 6 #REF! 100 6 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 6 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 8424

Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN SUTAMAN

196604291996031001 19730508 200604 1 006
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. EMAN SUTAMAN
NIP 19730508 200604 1 006
Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
Jabatan Dokter Madya
Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

bobot nilai x kuantitas

- #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

- #VALUE! #REF! #REF! 90 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

#REF! #REF! 0 80 6 Bulan

- #VALUE! #REF! 0 80 6 Bulan -

- - 0 #REF! 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! 0 80 6 Bulan -

 - #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

- 0.00 1 0 80 6 Bulan -

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

#REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan

- #REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan -

#REF! #REF! #REF! 80 6 Bulan

- 0 sertifikat 80 6 Bulan

#REF! #REF!

2014
Yang Dinilai

AMAN
4 1 006
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama dr. H. Apuh Alifuchin 1 Nama

2 NIP 196604291996031001 2 NIP

3 Pangkat/Gol Pembina /IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI 4 Jabatan

5 Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI 5 Unit Kerja

TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.72 720 #REF!
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi #VALUE! 720 #REF!
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! 720 #REF!
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
4 #REF! 720 #REF!
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
5 dengan hasil pengkajian 0.36 720 #REF!
pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
6 dengan tim kesehatan lain 0.432 720 #REF!
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
7 operasional asuhan 0.576 720 #REF!
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
8 pelayanan asuhan #REF! 720 #REF!
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
9 0 720 0
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
10 obat pada #VALUE! 720 Pasien
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan asuhan
Kebidanan
kebidanan pada klien/
11 pasien pada kasus 2.88 720 0
fisiologis tanpa masalah
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
12 2.16 360 Kasus
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
13 pasien pada kasus 0.18 60 #REF!
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
14 0.12 60 Tahun
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
15 21 6 #REF!
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
16 6 6 #REF!
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
17 6 6 #REF!
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang kebidanan
Menjadi anggota
18 organisasi profesi sebagai 1.05 6 #REF!
anggota
Perolehan
C 0 0 sertifikat
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 8424

Bandung, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S

dr. H. Apuh Alifuchin dr. EMAN S

196604291996031001 19730508 20
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. EMAN SUTAMAN Nama dr. EMAN SUTAMAN

19730508 200604 1 006 NIP 19730508 200604 1 006

Pembina / IV a Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a

Dokter Madya Jabatan Dokter Madya

PUSKESMAS JATIWANGI Unit Kerja PUSKESMAS JATIWANGI

TARGET REALISASI
KUAL/ KUAL/
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU MUTU

bobot nilai x kuantitas

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

#REF!

100 6 Bulan - #VALUE! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - 0 0 100 6

100 6 Bulan - #VALUE! 220 Pasien 100 6

100 6 Bulan - - 0 0 100 6

 100 6 Bulan - - 0 Kasus 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - 0.00 1 Tahun 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan #REF! #REF! #REF! 100 6

100 6 Bulan #REF! #REF! sertifikat 100 6

#REF! #REF!

Bandung, 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

#REF!
dr. EMAN SUTAMAN
19730508 200604 1 006
NG DINILAI

UTAMAN

00604 1 006

S JATIWANGI

LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan -
Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan
 PENILAIAN CAPAIAN
PEGAWAI NE

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.72 720 #REF! 100 6

Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 #VALUE! 720 #REF! 100 6

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi

3 kebidanan #REF! 720 #REF! 100 6

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada

4 kegawatdaruratan #REF! 720 #REF! 100 6

Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
5 Kegawatdaruratan 0.36 720 #REF! 100 6

Pelaksanaan Kolaborasi
D

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada

6 kegawatdaruratan 0.432 720 #REF! 100 6

Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

E

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

7 0.576 720 #REF! 100 6

Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

F

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

8 #REF! 720 #REF! 100 6

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

9 0 720 0 100 6

Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan

10 #VALUE! 720 Pasien 100 6

Pelayanan Asuhan Kebidanan

G

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 2.88 720 0 100 6

Pelaksanaan KIE
H

Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus

12 patologis kegawatdaruratan 2.16 360 Kasus 100 6

Rujukan Asuhan Kebidanan

I

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.18 60 #REF! 100 6
 Evaluasi Asuhan Kebidanan
J

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 60 Tahun 100 6

PENGEMBANGAN PROFESI
K

Membuat karya tulis ilmiah

15 21 6 #REF! 100 6

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

A

Mengikuti seminar sebagai peserta

16 6 6 #REF! 100 6

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

17 6 6 #REF! 100 6

Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

B

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

18 1.05 6 #REF! 100 6

Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

C 0 0 sertifikat 100 6

JUMLAH

JUMLAH
#REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SK
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RGET REALISASI
AK

Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

6 7 8 9 10 11 12

Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

Bulan - #VALUE! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! #REF! 90 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! #REF! 90 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! #REF! 90 6 Bulan -

Bulan #REF! #REF! #REF! 90 6 Bulan

Bulan #REF! #REF! #REF! 90 6 Bulan

Bulan - #REF! #REF! #REF! 90 6 Bulan -

Bulan 0 0 0 90 6 Bulan

Bulan - #VALUE! 220 Pasien 90 6 Bulan -

Bulan 0 0 0 100 6 Bulan

Bulan - 0 0 Kasus 100 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

 Bulan 0.002 1 Tahun 100 6 Bulan

Bulan #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan

Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! #REF! 100 6 Bulan -

Bulan - #REF! #REF! sertifikat 100 6 Bulan -

#REF! #REF!

Nilai Capaian SKP

 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen wakpersen bia
13 14

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #DIV/0!

#REF! #REF! 1 0 0 #DIV/0!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

166.00 41.50 1 41.5 0 #DIV/0!

196.56 65.52 1 65.5185185 0 #VALUE!

176.00 44.00 1 44 0 #DIV/0!

176.00 58.67 1 58.6666667 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

177.67 44.42 1 44.4166667 0 #DIV/0!

#REF! #REF! 1 0 0 #DIV/0!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 1 0 0 #VALUE!

#REF! #REF! 0 0 0 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0!

14.12 18
(Buruk)
kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #REF!

#REF! 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #REF!

#REF! 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

0 90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 166

30.5555556 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 196.5556

0 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 176

0 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 176

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!
1.66666667 100 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 177.6667

#REF! 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #REF!

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#REF! 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 14.12 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 79 (Baik)
3. Komitmen 79 (Baik)
4. Disiplin 79 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 396
8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.20 x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
 Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. EMAN SUTAMAN

19730508 200604 1 006
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. H. Apuh Alifuchin

196604291996031001
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8.47 ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.68 PENILAI ATAS KEBERATAN
40.15
(Buruk)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Dese
1. YANG DINILAI
a.      N a m a dr. EMAN SUTAMAN

Desember 2014 b.      N I P 19730508 200604 1 006

NILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Madya

NILAI e.      Unit Organisasi PUSKESMAS JATIWANGI

 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a I. PEJABAT PENILAI

b.      N I P Nama

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP

d.      Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

e.      Unit Organisasi Jabatan

L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a.      N a m a dr. H. Apuh Alifuchin

b.      N I P 196604291996031001

fuchin c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IV b

31001 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS JATIWANGI

e.      Unit Organisasi PUSKESMAS JATIWANGI

A

WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2014

06

ANGI
n

AS JATIWANGI

ANGI