SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Tlp :

Memberikan izin kepada anak kami :

Nama :
Alamat :

Untuk mengikuti kegiatan Raimuna Daerah Bali XII Tahun 2022 pada tanggal 3 - 7 Desember
2022 , di Bumi Perkemahan I Gusti Ngurah Rai Margarana, Tabanan.
Demikian surat pernyataan izin ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal ……………