Ilustrasi Proposal Asuransi

(Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal)

untuk

ANDREW

Nama Produk Asuransi

Q Smart Life New Gen Insurance

Dipresentasikan Oleh
JUELY

Tanggal Pembuatan
06 Maret 2023

Kita tidak selamanya bisa diasuransikan,

sekarang saatnya memiliki asuransi untuk melindungi keluarga tercinta
demi hari esok yang lebih baik.

PT Asuransi Jiwa Sequis Life berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE

Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi

Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp300.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Bulanan : Rp669.911,00
Jenis Kelamin : Pria Metode
Pembayaran Kuartalan : Rp1.972.514,00
Rincian Calon Payor
Premi Semesteran : Rp3.870.594,00
Nama Calon Pemegang Polis : INGGRID
Usia Calon Pemegang Polis : 41 Tahun Tahunan : Rp7.443.450,00
Hubungan dengan : Orang Tua/Anak Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Calon Tertanggung Masa Pertanggungan Asuransi : 94 Tahun

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sequis Life Mata Uang : Rupiah

Jalur Distribusi : Keagenan
Nama Produk Asuransi Dasar/Tambahan Jenis Produk Deskripsi Produk
Q Smart Life New Asuransi Dasar Asuransi Seumur Hidup Produk Asuransi yang memberikan
Gen Insurance perlindungan seumur hidup terhadap risiko
meninggal dunia dan manfaat akhir kontrak
Sequis Q Infinite Asuransi Tambahan Asuransi Tambahan Produk Asuransi Tambahan yang memberikan
MedCare + X Kesehatan manfaat rawat inap, rawat jalan, manfaat
Booster O khusus, dan manfaat tambahan yang
(SEIMCRX) melindungi Tertanggung dari risiko penyakit dan
kematian.
Payor Benefit Rider Asuransi Tambahan Asuransi Tambahan Produk Asuransi Tambahan yang memberikan
(PBR1) Kematian & Cacat Total manfaat pembebasan Premi (Premium Waiver)
dan Tetap apabila Pemegang Polis meninggal dunia atau
menderita Cacat Total dan Tetap

Pilihan Manfaat Asuransi Jenis MPP Masa Pertanggungan Uang Pertanggungan Premi Tahunan
Asuransi (Rp) (Rp)

Dasar XNG1
Q Smart Life New Gen Insurance : - 10 94 300.000.000 2.178.000

Tambahan
SEIMCRX : O 94 94 5.140.000
PBR1 : - 10 10 125.450

Total 7.443.450

Manfaat Polis Dasar - Q Smart Life New Gen Insurance

Manfaat Meningal Dunia : Apabila Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Pertanggungan Asuransi, maka akan dibayarkan
manfaat sebesar 100% Uang Pertanggungan dan selanjutnya Pertanggungan berakhir.

Manfaat Akhir Kontrak : Apabila Tertanggung hidup hingga akhir Masa Pertanggungan Asuransi (saat Tertanggung mencapai
usia 100 tahun), maka akan dibayarkan manfaat sebesar 100% Uang Pertanggungan.

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 1 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE

Manfaat Asuransi Tambahan

Payor Benefit Rider

Jika Pemegang Polis/Payor meninggal dunia atau menderita Cacat Total & Tetap sebelum mencapai umur 65 tahun, Penanggung akan
membayar semua premi masa depan (kecuali asuransi tambahan yang dapat diperbaharui setiap tahun, jika ada).

Sequis Q Infinite MedCare Rider (X Booster) O

Jika Tertanggung menderita suatu Penyakit/Cedera termasuk Penyakit Kritis yang memerlukan perawatan yang lebih komprehensif, yang
mengharuskan dirawat inap, rawat jalan, dan/atau meninggal dunia, maka Penanggung akan membayarkan manfaat sesuai Tabel
Manfaat di bawah ini.

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 2 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Sequis Q Infinite MedCare Rider (X Booster)
Jadwal Manfaat (Rp '000)
Wilayah Pertanggungan
Manfaat Rawat Inap
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 1
Biaya Harian Perawatan Intensif (unit perawatan
intensif (ICU), ruang isolasi, unit perawatan intensif
koroner (ICCU), unit perawatan intensif pediatri
(PICU) atau unit perawatan intensif medis (MICU), Maks. 365 hari kalender per Tahun Polis
stroke unit, intermediate room atau kamar perawatan
lainnya dengan peralatan setara dengan perawatan
intensif) 2
Biaya Rumah Sakit Lain-Lain
Biaya Pembedahan
Biaya Konsultasi Harian di Rumah Sakit (Termasuk
Dokter Umum dan Dokter Spesialis)
Biaya Ruang Darurat
Biaya Tambahan Penginapan
Biaya Administrasi Rawat Inap termasuk pajak dan
materai (jika ada)
4
Penggantian Biaya Untuk Donor Pihak Ketiga
Manfaat Rawat Jalan
Biaya Pembedahan Pulang Hari
Biaya Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum Rawat
Inap/Pembedahan (termasuk obat dan tindakan
medis)
Biaya Pemeriksaan Diagnostik & Laboratorium
Sebelum Rawat Inap
Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap
Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
Biaya Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
Biaya Rawat Jalan Fisioterapi
Biaya Rawat Jalan Cuci Darah
Biaya Rawat Jalan Kanker
Biaya Rawat Jalan Pengobatan Eksperimental
Kanker 5
Biaya Rawat Jalan Terapi Okupasi dan Terapi Wicara Maks. 10x Perawatan per Tahun Polis; Maks. per
Manfaat Pengobatan Tradisional Tiongkok
Manfaat Khusus
Biaya Laporan Medis
Biaya Ambulan
Biaya Protesa dan Implan
6 10 tahun pertama; dan 1 set per Penyakit Kritis per 2
Biaya Pemantauan Penyakit Kritis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi
300680C6117167701
Deskripsi PLAN O
Asia kecuali Singapura, Hongkong, dan
Jepang
Maks. 365 hari kalender per Tahun Polis Kamar 1 Tempat Tidur 3
Obat-obatan, pemeriksaan laboratorium, Sesuai Tagihan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
elektrokardiogram, transfusi darah dan lain-lain
Plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Jumlah Konsultasi per hari tidak terbatas; Maks. 365
hari kalender per Tahun Polis
Maks. 100 hari kalender per Tahun Polis (Matras dan
Makanan untuk 1 orang bagi orang tua atau keluarga
jika usia Tertanggung di bawah 15 tahun atau di atas
55 tahun)
Maks. per Tahun Polis 1.500.000
Maks. 60 hari kalender sebelum masuk Rumah Sakit
Maks. 60 hari kalender sebelum masuk Rumah Sakit
Maks. 90 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit
Maks. 30 hari kalender sejak hari terjadinya
Sesuai Tagihan
Kecelakaan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
Maks. 30 hari kalender sejak hari terjadinya
Plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Kecelakaan
Tahunan Keseluruhan
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit;
Maks. 60 hari per Tahun Polis
Maks. per Tahun Polis
Maks. per Tahun Polis
Maks. per Tahun Polis
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit,
Perawatan
Maks. 60 hari kalender sesudah keluar Rumah Sakit,
Maks. 10x Perawatan per Tahun Polis; Maks. per 500
Perawatan
Maks. 1 Laporan Medis per Ketidakmampuan
Sesuai Tagihan
Biaya Wajar dan Biasa sesuai dengan
Maks. 1 set per Penyakit Kritis per Tahun Polis untuk Plan yang dipilih, terbatas pada Batas
Tahunan Keseluruhan
Tahun Polis setelahnya sampai dengan Tanggal
Kontrak Asuransi Tambahan ini berakhir
Agen
Pem. Polis
Halaman 3 dari
11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Sequis Q Infinite MedCare Rider (X Booster)
Manfaat Khusus
Dibayarkan apabila klaim yang memenuhi syarat 10% dari total klaim yang memenuhi
telah sepenuhnya dibayarkan oleh Penanggung syarat yang telah dibayarkan oleh
lain/asuransi yang disponsori pemerintah/Polis Penanggung lain/asuransi yang
X-Back 7 asuransi lain (selain produk Sequis Q Infinite disponsori pemerintah/produk lain selain
MedCare Rider); produk Sequis Q Infinite MedCare Rider
Maks. pembayaran per klaim
Maks. 120 hari kalender per Tahun Polis; Maks. per
Biaya Perawat Pribadi di Rumah 500
hari
Maks. 100 hari kalender per Tahun Polis, Maks. per
hari (Dengan syarat Jika klaim rawat inap sudah
dibayarkan dari asuransi lainnya dan tidak ada
Santunan Tunai Harian Rawat Inap (Double Klaim) 500
manfaat rawat inap yang dibayarkan dari asuransi
tambahan ini, maka akan dibayarkan tambahan
Santunan Tunai Harian Rawat Inap)
Persentase Pembayaran Manfaat Jika Kamar
80%
Perawatan Diatas Plan yang Dipilih 8
Batas Tahunan Keseluruhan 30.000.000
Manfaat Tambahan untuk Kanker/Serangan Jantung Maksimum Masa Asuransi sampai usia 85 100.000
Manfaat Kematian karena Kecelakaan Maksimum Masa Asuransi sampai usia 60 100.000
Sesuai dengan syarat – syarat manfaat
Bantuan Jasa atas Perjalanan dan Pengobatan Darurat dalam kesepakatan antara Penanggung
dan Pihak Ketiga
1 Biaya harian kamar 1 tempat tidur dibayarkan maksimum sebesar Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan.
2 Jumlah hari biaya harian perawatan intensif (ICU, ruang isolasi, ICCU, PICU, MICU, stroke unit, intermediate room atau yang setara) akan mengurangi jumlah maksimum
hari biaya harian kamar rumah sakit.
3 Untuk Rawat Inap di Wilayah Indonesia, 1 Tempat Tidur mengacu pada mana yang lebih tinggi antara Kamar VIP terendah/Rp 1.500.000 untuk Plan O; Kamar VIP
terendah/ Rp 2.500.000 untuk Plan 1&2; Kamar VVIP terendah + 1 upgrade/Rp 4.500.000 untuk Plan 3. Sedangkan untuk Rawat Inap di luar Wilayah Indonesia, 1
Tempat Tidur mengacu pada Kamar Standar untuk Plan O,1,2 dan Kamar Standar + 1 upgrade untuk Plan 3.
4 Organ yang termasuk kedalam manfaat ini adalah ginjal, hati, jantung, kornea atau sumsum tulang.
5 Perawatan yang ditanggung pada Pengobatan Eksperimental Untuk Kanker adalah Terapi Hormon, Terapi Imun, dan Terapi Target.
6 Penyakit Kritis yang dijamin atas manfaat ini terbatas pada 10 penyakit kritis berikut yaitu Kanker, Serangan Jantung, Stroke, Gagal Ginjal, Penyakit Arteri Koroner yang
Memerlukan Operasi, Pencangkokan Organ Tubuh Besar/Utama, Tumor Otak Jinak, Penyakit Paru-Paru Kronis, Penyakit Hati Menahun/Kronis, dan Bedah Aorta.
7. Penggantian atas manfaat X Back mengacu kepada mana yang lebih kecil antara 10% dari total klaim yang memenuhi syarat yang telah dibayarkan oleh Penanggung
lain/asuransi yang disponsori pemerintah/produk lain selain produk Sequis Q Infinite Medcare Rider atau 10% dari total klaim yang memenuhi syarat dan seharusnya
dibayarkan oleh Penanggung apabila Pemegang Polis melakukan klaim atas Polis asuransi ini.
8 Jika Opname biaya harian kamar rumah sakit yang dipilih lebih tinggi dari Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan, maka Persentase Pembayaran Jika Manfaat Kamar
Diatas Plan yang Dipilih sebesar 80% akan berlaku atas penggantian manfaat selain biaya harian kamar rumah sakit dimana selisih kamar menjadi tanggungjawab
Tertanggung.

Catatan: Definisi mengenai Tarif Kamar Rumah Sakit Sesuai Plan dapat dilihat pada Ketentuan Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite Medcare Rider.

Contoh 1 :
Tertanggung A mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan total tagihan Rp
26,000,000.
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit (1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP) yang di rawat inap = Rp. 1,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 1,000,000 x 2 hari = Rp 2,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 100% x 24,000,000 = 24,000,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 1,000,000 x 2 hari = Rp 2,000,000.
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O yaitu Rp. 24,000,000 + Rp. 2,000,000 = Rp. 26,000,000;
(Dibayar Sesuai Tagihan)

Contoh 2 :
Tertanggung B mengambil Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O dan di rawat inap selama 2 hari di wilayah Indonesia dengan total tagihan Rp
28,000,000.
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 1 tempat tidur terendah untuk kelas VIP dimana Tertanggung B menjalani rawat inap = Rp 1,000,000
Realisasi Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang di rawat inap = Rp. 2,000,000.
Biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = Rp. 24,000,000;
Biaya Harian Kamar Rumah Sakit yang ditagihkan = Rp 2,000,000 x 2 hari = Rp 4,000,000.
Penggantian biaya sah yang sesungguhnya (untuk biaya Sesuai Tagihan, belum termasuk Biaya Harian Kamar Rumah Sakit) = 80% x 24,000,000 = 19,200,000;
Penggantian biaya Harian Kamar Rumah Sakit = Rp 1,500,000 x 2 hari = Rp 3,000,000. (mengacu kepada item 1 dan 3 pada catatan diatas)
Maka pembayaran manfaat Asuransi Tambahan Sequis Q Infinite MedCare Rider Plan O yaitu Rp. 19,200,000 + Rp. 3,000,000 = Rp. 22,200,000;
Kelebihan biaya yang menjadi tanggung jawab Tertanggung B adalah Rp. 28,000,000 – Rp. 22,200,000 = Rp. 5,800,000.

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 4 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi
Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp300.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Premi Modal : Rp7.443.450,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 94 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Usia Premi Tahunan Klaim Meninggal Dunia Nilai Tunai yang Dijamin
Polis Tertanggung (Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3)
1 6 7.443 300.000 -
2 7 7.443 300.000 -
3 8 7.443 300.000 -
4 9 7.443 300.000 -
5 10 7.443 300.000 -
6 11 7.443 300.000 5.484
7 12 7.443 300.000 7.743
8 13 7.443 300.000 10.152
9 14 7.443 300.000 12.717
10 15 7.443 300.000 15.447
11 16 5.140 300.000 16.218
12 17 5.140 300.000 17.031
13 18 5.140 300.000 17.880
14 19 6.440 300.000 18.765
15 20 6.440 300.000 19.686
16 21 6.440 300.000 20.643
17 22 6.440 300.000 21.633
18 23 6.440 300.000 22.662
19 24 6.440 300.000 23.739
20 25 6.440 300.000 24.870
21 26 6.810 300.000 26.061
22 27 6.810 300.000 27.321
23 28 6.810 300.000 28.653
24 29 6.810 300.000 30.060
25 30 6.810 300.000 31.533
26 31 7.160 300.000 33.081
27 32 7.160 300.000 34.707
28 33 7.160 300.000 36.417
29 34 7.160 300.000 38.214

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 5 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi
Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp300.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Premi Modal : Rp7.443.450,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 94 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Usia Premi Tahunan Klaim Meninggal Dunia Nilai Tunai yang Dijamin
Polis Tertanggung (Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3)
30 35 7.160 300.000 40.101
31 36 8.970 300.000 42.075
32 37 8.970 300.000 44.139
33 38 8.970 300.000 46.299
34 39 8.970 300.000 48.552
35 40 8.970 300.000 50.898
36 41 11.130 300.000 53.343
37 42 11.130 300.000 55.887
38 43 11.130 300.000 58.536
39 44 11.130 300.000 61.287
40 45 11.130 300.000 64.146
41 46 15.000 300.000 67.104
42 47 15.000 300.000 70.161
43 48 15.000 300.000 73.317
44 49 15.000 300.000 76.569
45 50 15.000 300.000 79.914
46 51 21.610 300.000 83.340
47 52 21.610 300.000 86.850
48 53 21.610 300.000 90.447
49 54 21.610 300.000 94.134
50 55 21.610 300.000 97.911
51 56 30.660 300.000 101.790
52 57 30.660 300.000 105.774
53 58 30.660 300.000 109.869
54 59 30.660 300.000 114.087
55 60 30.660 300.000 118.428
56 61 42.520 300.000 122.895
57 62 42.520 300.000 127.479
58 63 42.520 300.000 132.177
59 64 42.520 300.000 136.983
60 65 42.520 300.000 141.885

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 6 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi
Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp300.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Premi Modal : Rp7.443.450,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 94 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Usia Premi Tahunan Klaim Meninggal Dunia Nilai Tunai yang Dijamin
Polis Tertanggung (Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3)
61 66 54.680 300.000 146.883
62 67 54.680 300.000 151.977
63 68 54.680 300.000 157.167
64 69 54.680 300.000 162.462
65 70 54.680 300.000 167.841
66 71 69.350 300.000 173.295
67 72 69.350 300.000 178.773
68 73 69.350 300.000 184.281
69 74 69.350 300.000 189.819
70 75 69.350 300.000 195.378
71 76 83.710 300.000 200.952
72 77 83.710 300.000 206.514
73 78 83.710 300.000 212.031
74 79 83.710 300.000 217.479
75 80 83.710 300.000 222.840
76 81 100.500 300.000 228.090
77 82 100.500 300.000 233.235
78 83 100.500 300.000 238.275
79 84 100.500 300.000 243.192
80 85 100.500 300.000 247.959
81 86 111.020 300.000 252.558
82 87 111.020 300.000 256.974
83 88 111.020 300.000 261.198
84 89 111.020 300.000 265.230
85 90 111.020 300.000 269.073
86 91 133.110 300.000 272.766
87 92 133.110 300.000 276.315
88 93 133.110 300.000 279.708
89 94 133.110 300.000 282.936
90 95 133.110 300.000 285.978
91 96 159.590 300.000 288.858

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 7 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Rincian Calon Tertanggung Rincian Asuransi
Nama Calon Tertanggung : ANDREW Uang Pertanggungan : Rp300.000.000,00
Usia Calon Tertanggung : 6 Tahun Premi Modal : Rp7.443.450,00
Jenis Kelamin : Pria Masa Pembayaran Premi (MPP) : 10 Tahun
Masa Pertanggungan Asuransi : 94 Tahun

Ilustrasi Manfaat (Dalam ribuan Rupiah)

Tahun Usia Premi Tahunan Klaim Meninggal Dunia Nilai Tunai yang Dijamin
Polis Tertanggung (Awal Tahun) (Akhir Tahun) (Akhir Tahun)
(1) (2) (3)
92 97 159.590 300.000 291.540
93 98 159.590 300.000 293.970
94 99 159.590 300.000 -

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 8 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
Catatan :
1. Ilustrasi di atas tidak termasuk Manfaat Asuransi Tambahan (jika ada). Jika terdapat Asuransi Tambahan, Premi Asuransi Tambahan
harus mengikuti Masa Pembayaran Premi Asuransi Tambahan.
2. Untuk penjelasan manfaat asuransi sesuai dengan manfaat dasar dan manfaat tambahan (jika ada) dapat mengacu pada Deskripsi
Manfaat.
3. Risiko Asuransi:
a. Risiko Likuiditas: Risiko aset investasi tidak dapat dikonversi menjadi uang tunai dengan segera atau pada harga yang sesuai
untuk memenuhi kewajiban keuangan secara tepat waktu.
b. Risiko Operasional: Risiko yang muncul dari proses internal yang tidak memadai, perilaku karyawan, dan sistem operasional, atau
dari kejadian eksternal yang mempengaruhi kegiatan operasional perusahaan.
c. Risiko Ekonomi dan Perubahan Politik: Risiko yang berhubungan dengan perubahan kondisi ekonomi, kebijakan politik, hukum
dan peraturan pemerintah yang berkaitan dengan dunia investasi dan usaha baik di dalam maupun luar negeri.
d. Risiko Klaim: Risiko manfaat asuransi tidak dapat dibayarkan jika risiko terjadi akibat hal-hal yang dikecualikan dalam Polis.
4. Pengecualian Asuransi:
Manfaat Meninggal Dunia tidak berlaku untuk kematian yang diakibatkan secara langsung ataupun tidak langsung,
seluruhnya atau sebagian, oleh hal-hal berikut ini:
a. Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun setelah Pertanggungan berlaku atau dalam waktu 2
(dua) tahun sejak tanggal pemulihan Polis, yang mana yang paling akhir;
b. hukuman mati oleh pengadilan;
c. pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, sepanjang risiko
jabatan itu tidak dipertanggungkan atau tidak dicantumkan dalam aplikasi;
d. olahraga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang mengandung bahaya termasuk tetapi tidak terbatas pada balap mobil,
balap motor, balap kuda, olahraga dirgantara, berlayar, mendaki gunung, bertinju serta olahraga lain yang mengandung
bahaya dan risiko yang sama sepanjang kegiatan olahraga/hobi tersebut tidak dipertanggungkan;
e. perbuatan kejahatan yang dilakukan dengan sengaja oleh mereka yang berkepentingan dengan Pertanggungan ini; atau
f. perbuatan dan/atau percobaan melanggar hukum.
5. Persyaratan dan Tata Cara Asuransi :
a. Pengajuan Asuransi
i. Yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan jiwa diwajibkan mengisi dengan lengkap dan benar serta
menandatangani dan/atau memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya melalui formulir-formulir yang berkaitan dengan
permintaan Pertanggungan yang telah disediakan oleh Penanggung dan melunasi pembayaran Premi pertama.
ii. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) dan formulir-formulir lainnya
yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Polis.
b. Pembayaran Premi
i. Premi harus dibayar di muka dengan pilihan metode pembayaran menggunakan pendebitan kartu kredit / auto debit atau
transfer bank ke PT Asuransi Jiwa Sequis Life, dan semua biaya yang timbul ditanggung oleh Pemegang Polis
ii. Premi yang telah dibayar dan telah melampaui masa freelook tidak dapat ditarik kembali.
c. Pengajuan Klaim
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak klaim disetujui oleh
Penanggung dan adanya kesepakatan antara Pemegang Polis atau Ahli Waris dengan Penanggung, atau kepastian mengenai
jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang lebih singkat.
Manfaat Asuransi ini akan diberikan setelah klaim disetujui oleh Penanggung. Klaim atas Polis dapat dilakukan dengan mengacu
pada ketentuan dan syarat-syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:
i. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung meninggal dunia:
• Polis asli;
• formulir pengajuan klaim kematian (disediakan oleh Penanggung);
• formulir keterangan Ahli Waris (disediakan oleh Penanggung);
• formulir Surat Keterangan Dokter (disediakan oleh Penanggung);
• fotokopi kartu identitas diri Ahli Waris dan/atau Tertanggung;
• fotokopi Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran atau dokumen lain yang membuktikan hubungan Ahli Waris dengan
Tertanggung;
• Akta Kematian (asli/legalisir) atau Surat Keterangan Meninggal dari Pemerintah Daerah dan dari pihak medis (asli/legalisir);
• Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian apabila meninggal dunia karena Kecelakaan; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 9 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE
ii. Dokumen yang harus diajukan apabila Tertanggung hidup di akhir kontrak:
• Polis asli;
• Permohonan tertulis dari Pemegang Polis;
• Bukti diri Pemegang Polis; dan
• Dokumen lain yang diperlukan sehubungan dengan proses klaim.
6. Informasi Tambahan
a. Lien Clause
Apabila Tertanggung adalah anak-anak dan meninggal dunia bukan karena Kecelakaan sebelum usia 5 tahun, maka Uang
Pertanggungan akan dikalikan dengan Faktor Lien yang berlaku sesuai dengan ketentuan pada tabel sebagai berikut :
Usia*) saat Tertanggung Meninggal Manfaat Meninggal Dunia
Dunia (% dari Uang Pertanggungan)

<1 Tahun 40 %
1 - <2 Tahun 60 %
2 - <3 Tahun 70 %
3 - <4 Tahun 80 %
4 - <5 Tahun 90%
5 Tahun atau lebih 100%
*) Usia yang sebenarnya pada saat klaim terjadi.
b. Asuransi Tambahan
Produk ini dapat ditambahkan Asuransi Tambahan (mengikuti ketentuan yang berlaku).
c. Masa Uji
Masa Uji ditetapkan 2 (dua) tahun dari Tanggal Mulai Kontrak sebagaimana disebutkan dalam Halaman Data Polis atau tanggal
pemulihan Polis (jika ada), yang mana yang paling akhir. Apabila dalam Masa Uji diketahui oleh Penanggung bahwa keterangan
yang diberikan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) serta keterangan lainnya yang berhubungan dengan Pertanggungan ini
tidak benar atau tidak lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik disengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya Pertanggungan ini, maka Penanggung mempunyai hak untuk membatalkan
Polis dan menolak klaim yang diajukan oleh Pemegang Polis dan/atau Ahli Waris tanpa kewajiban membayar apapun.
7. Proposal penawaran ini bukan kontrak asuransi. Penjelasan mengenai Manfaat, Batasan, Pengecualian, Syarat dan Ketentuan
mengacu pada Syarat - Syarat Umum Polis dan Syarat - Syarat Khusus Polis (jika ada).
8. Kesalahan dan Kelalaian Dikecualikan (E & O.E.).

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 10 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.
 Q SMART LIFE NEW GEN INSURANCE

Disclaimer:
• Ringkasan Informasi produk dan Layanan Personal ini merupakan penjelasan singkat dari produk Q Smart Life New Gen
Insurance dan bukan merupakan bagian dari Polis.
• Keputusan klaim sepenuhnya merupakan keputusan Penanggung dengan mengikuti ketentuan yang tercantum pada ketentuan
Polis Q Smart Life New Gen Insurance.
• Keterangan lebih lanjut dapat Anda temukan pada Ketentuan Polis (Ketentuan Umum, Ketentuan Tambahan, dan/atau Ketentuan
Khusus dan/atau endorsemen dan/atau dokumen lain sehubungan dengan Polis) yang diterbitkan Penanggung. Jika ada
perbedaan antara Polis dengan dokumen lainnya maka ketentuan Polis yang dinyatakan berlaku.
• Anda telah membaca, menerima penjelasan dan memahami produk asuransi jiwa sesuai Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Personal.
• Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda wajib untuk tetap membaca, memahami dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan Polis.
• Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Personal ini sebelum menyetujui pembelian produk
dan berhak bertanya kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Personal ini.

Produk ini telah mendapat otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Untuk keterangan lebih lengkap
atau pengaduan, dapat disampaikan melalui email care@sequislife.com atau menghubungi (021) 2994 2929

____________,__________ 20_____

Saya telah menjelaskan ilustrasi/Ringkasan Informasi Saya telah membaca manfaat, pengecualian dan
Produk dan Layanan Personal ini, termasuk manfaat, catatan di atas, memahami dan menyetujui bahwa
pengecualian dan catatannya kepada Pemegang proposal/Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
Polis. Personal ini hanya merupakan ilustrasi.

Nama Agen : JUELY Nama Pemegang : INGGRID

_________________________
_________________________
Polis
Nomor Agen : _________________________ Tanda Tangan :
Pemegang Polis
Tanda Tangan :
Agen

Agen
Pem. Polis
03/06/2023 Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi Halaman 11 dari
300680C6117167701 11 E & O.E.