LOGO DAN KOP FASKES

SURAT PERNYATAAN FASILITAS KESEHATAN

Nomor: 476 / / 419.107 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Bersama ini menerangkan bahwa nama-nama sebagaimana terlampir merupakan peserta KB

yang dilayani di faskes/jaringan/jejaring dan benar*) :

Peserta tersebut bukan peserta BPJS Kesehatan dan bukan peserta mandiri

Peserta BPJS kesehatan tetapi status kepesertaan tidak aktif

Peserta BPJS kesehatan tetapi faskes tidak melakukan klaim pelayanan peserta KB
Tersebut melalui BPJS Kesehatan

Untuk itu kami mengajukan pembiayaan pelayanan KB kepada Perwakilan BKKBN Provinsi
melalui DP3AP2KB Kota Kediri.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 17 Juni 2022

KEPALA FASKES ........................

Nama Atasan
NIP. 000000000000000000000000

Keterangan : *) Pilihan boleh lebih dari satu sesuai dengan lampiran surat