Nama : Rapendo

Nim : 2015041

Kelas : BKPI 3B

Matkul : Manajemen Pelayanan BK

Merancang Buku Pribadi

No Nama Siswa Kelas Masalah

1. Maryati X IPA 2 1. Sering bolos

Pelajaran

2. Terlambat datang
ke sekolah

3. Mengobrol saat
jam pelajaran

2. Munawaroh XI IPS 3 1. Tidak

menggunakan
seragam sesuai
aturan

2. Tidak
mengerjakan tugas

3. Memakai
aksesoris berlebihan

3. Sutinah Xll IPS 1 1. Membawa alat

makeup ke sekolah

2. Memakai rok
terlalu ketat

3. Mengobrol saat
jam pelajaran

4. Nurhida XI IPA 2 1. Menyotek saat

Ujian

2. Berantem dengan
teman sekelas

3. Membawa alat
 makeup ke sekolah

5. Ika Nurahmah Xll IPS 4 1. Memakai rok

terlalu ketat

2. Tidur saat jam

pelajaran

3. Tidak
mengerjakan tugas

6. Suharni ayu pratiwi X IPS 3 1. Mengobrol saat

jam pelajaran
berlangsung

2. Bermain HP saat
jam pelajaran

3. Memakai
aksesoris terlalu
berlebihan

7. Bayu Aprilino Xl IPA 1 1. Berantem dengan

adik kelas

2. Tidak
menggunakan baju
seragam sesuai
aturan

3. Tidak
mengerjakan PR

8. Wevi Elang X IPA 1 1. Sering datang

terlambat

2. Rambut gondrong

3. Kuku panjang

9. Mardifa Xll IPA 4 1. Melawan guru

2. Bolos Pelajaran ke
katin

3. Tidak
 mengerjakan PR

10. Saparudin XI IPS 4 1. Tidak

menggunakan baju
seragam sesuai
aturan

2. Rambut gondrong

3. Berantem dengan
adik kelas

11. Siti Jamilah X IPS 4 1. Ngobrol saat

upacara bendera
berlangsung

2. Tidak
mengerjakan tugas

3. Pakaian seragam
kurang rapi

12. Siti Aisyah Xll IPA 2 1. Mengucapkan

kata-kata kasar
kepada teman, lalu
di dengar guru BK

2. Tidak
mengerjakan tugas

3. Membawa alat
makeup berlebihan

13. Sadan Riadi Xll IPS 1 1. Merokok

2. Kuku panjang

3. Rambut gondrong

14. Siti Nurul Hikmah Xll IPS 3 1. Ngobrol saat

upacara berlangsung

2. Rambut di warna

3. Memakai rok
terlalu ketat

15 Siti Rizki X IPS 1 1. Tidak

 mengerjakan tugas

2. Memakai
aksesoris terlalu
berlebihan

3. Berantem dengan
adik kelas karena
berebutan dengan
cowok

16. Aditya Meilando X IPS 4 1. Ikut tawuran

antar SMA

2. Rambut gondrong

3. Tidak
mengerjakan tugas

17. Jhody Xll IPA 4 1. Memakai seragam

kurang rapi

2. Mencuri duit kas

kelas

3. Tidak
mengerjakan tugas

18 Wandi Xl IPS 3 1. Kuku panjang

2. Rambut gondrong

3. Melawan guru

19. Dini safira X IPA 2 1. Rambut di cat

warna

2. Mengucapkan
kata-kata kasar

3. Membawa
aksesoris berlebihan

20 Ariski Hardianto Xll IPA 1 1. Bolos saat jam

pelajaran
berlangsung

2. Mencontek saat
ujian berlangsung
 3. Mengobrol saat
upacara berlangsung

21 Atthoriq Daffa X IPS 2 1. Merokok

2. Ikut tawuran
antar SMA

3. Rambut gondrong

22 Siti Qoriah Xll IPS 1 1. Memakai rok

terlalu ketat

2. Berantem dengan
adik kelas

3. Memakai lipstik
kemerahan

23 Hesti X IPA 3 1. Tidak

mengerjakan tugas

2. Mengobrol saat
upacara berlangsung

3. Memakai rok
terlalu ketat

24 Bima Sugara X IPS 3 1. Rambut gondrong

2. Kuku panjang

3. Sering ikut
tawuran antar SMA

25 Kelvin Xll IPS 1 1. Berantem dengan

teman sekelas

2. Merokok

3. Mencuri
handphone teman
sekelas

Brosur Informasi Layanan BK

Angketan Peminatan

Angket Minat Siswa Pada Layanan Bimbingan dan Konseling SMA Negeri 4 Pangkalpinang

1. PENGANTAR

Dibawah ini disajikan beberapa pertanyaan dan pernyataan tentang minat siswa pada bimbingan
dankonseling disertai dengan pilihan jawaban. Saya minta anda menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikutdengan memilih salah satu pilihan yang telah disediakan..Jawaban anda tidak akan dinilai benar
atau salah dan tidak ada hubungannya dengan prestasi belajar anda. Oleh karena itu anda diharapkan
menjawab dengan sungguh-sungguh dan jujur. Atas jawaban andasaya ucapkan terima kasih
.II. PETUNJUK

1. Bacalah baik-baik setiap pertanyaan / pernyataan yang disertai dengan pilihan jawaban yang tersedia.

2. Pilihlah pilihan jawaban yang menurut anda sesuai dengan pikiran dan pengalaman anda,kemudian
berilah tanda cek (✓) pada tempat yang telah disediakan di sebelah kanan

.3. Jangan terpengaruh oleh jawaban atau pendapat teman anda, karena angket ini bersifat rahasia
pribadi.

4. Kotak yang ada di sebelah paling kanan tidak usah diisi.

5. Jawaban anda kami jamin kerahasiaannya

Contoh:

Saya datang lebih awal untuk mengikuti kegiatan bimbingan dan konseling?

YA TIDAK

Pilihlah jawaban “Ya” dengan memberi tanda , karena pertanyaan / pernyataan tersebut sesuai dengan
pikiranatau pengalaman anda

III. Pertanyaan - pertanyaan/ pertanyaan - pertanyaan

No Pertanyaan / Pertanyaan YA TIDAK

1. Saya berusaha datang lebih awal

2. Saya sulit untuk mengingat bimbingan

yang diberikan guru B&K?

3 Saya berusaha meminta penjelasan guru

B&K apabila ada sesuatu yang kurang
saya pahami?

4 Saya bersikap pasif pada saat guru B&K

menjelaskan/ menginformasikan hal
yang penting?

5 Saya menginginkan penjelasan mengenai

layanan apa saja yang bisa diberikan
 B&K pada siswa?

6 Saya merasa aman bila menyimpan

masalah pribadi saya didalam hati?

7 Ketika saya mempunyai masalah saya

selalu ingat bimbingan guru B&K?

8 Saya merasa berat hati jikalau disaat

saya mempunyai masalah, saya
selalumeminta bantuan guru B&K?

9 Saya membuat jadwal khusus untuk

berkonsultasi pada guru B&K?

10 Saya merasa mengikuti kegiatan B&K,

tidak membuat prestasi saya menjadi
lebih baik?

Surat Referal

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG ALIH TANGAN KASUS

HARI / TANGGAL: KELAS:

NAMA SISWA : PROGRAM:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------

A. Topik Permasalahan:..............................

B. Bidang Bimbingan: ..............................

C. Jenis Kegiatan: ..............................

D. Tempat Penyelenggara: Ruang BK
E. Hari/ Tanggal:........
F. Fungsi Kegiatan : Pencegahan dan Pengentasan
G. Tujuan Kegiatan/ Hasil Kegiatan : - Agar siswa mendapat pelayanan dari seseorang yang sesuai
dengan kasus yang di alami/dihadapi,
H. Hasil yang ingin dicapai : - Siswa dapat mengentaskan masalahnya
I. Subyek yang mengalami masalah :…………
J. Gambaran Ringkas Masalah : ...........…………
K. Kepada siapa dialih tangankan :.........
L. Alasan Pengalihan tangan :.......
M. Kapan Alih Tangan :...............

N. Bahan dan keterangan yang menjadi bahan pertimbangan: 1. Identitas Siswa

2. Keluhan-keluhan

3. Laporaan sekitar sekolah

O. Keterkaitan dalam kegiatan Ini dengan layanan /kegiatan Pendukung : Himpunan data

P. Keterkaitan kegiatan ini dengan Layanan/kegiatan pendukung : Layanan konseling perorangan dan
Himpunan data

Catatan Khusus : Hasil kunjungan rumah sebagai bahan pertimbanganuntuk alih tangan kasus,
Dengan kesepakatan siswa,orangtua,dan guru pembimbing.

Mengetahui.

Kepala Sekolah Guru BK

SMA Negeri 1 Sungaiselan. SMA Negeri 1 Sungaiselan

.............................. ................................
 Kartu Konseling

Nama/kelas:

Alamat:

Nama Ortu: Ayah...... Ibu:..............

Pekerjaan: Ayah....... Ibu:...............

No telp: Ayah............ Ibu:..............

No Kons / Masalah Uraian Hasil Tindak Lanjut Paraf

Konsultasi Serta Instrumen Evaluasi