Anda di halaman 1dari 1

KLINIK BAKTI HUSADA

JL. RAYA JATI ASIH NO. 72, JATIASIH, KOTA BKS, JAWA BARAT
17423 No. Telp. 021 876543

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu
istirahat selama …………. Hari, dari tanggal …………………. s/d ……………

Diagnosa : …………………………………..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana semestinya.

Bekasi , ………………………..

Dokter Pemeriksa

Dr. Anita Widayati

Anda mungkin juga menyukai