Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

PUSKESMAS AGGI
Alamat : Jl. Drs.Domiggus Mandacan-Distrik Anggi – PegununganArfak, Papua Barat

RUJUKAN
NOMOR : 440 /SR/PKM-ANGGI/ /2022

Kepada Yth : R.Bersalin RSUD Manokwari


di-
Kab.Manokwari
Dengan Hormat,
Mohon pertolongan selanjutnya pada :
Nama :
Umur :
Alamat :
Anamneses :

Tindakan/pemeriksaan :

Perkiraan Diagnosa :

Demikian atas bantuannya di ucapkan terimakasih.

Yang Menerima Rujukan Dokter/Bidan

(………………………………………..) (………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai