ANATOMY AND PHYSIOLOGY

OF PLEURA

dr. Sasongko Adhi Nugroho. SpP

Dr. Sasongko Adhi Nugroho, SpP (Adhi)
◦ Pendidikan
◦ S1 FK UPN Veteran Jakarta tahun 2008
◦ Sp1 Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Universitas Brawijaya tahun 2018

◦ Tempat Bekerja
◦ RS Melania Bogor
◦ RS Vania Bogor
◦ RS Trimitra Cibinong
Anatomy Pleura
◦ Pleura adalah membran serosa yang
melingkupi parenkim paru, mediastinum,
diafragma serta tulang iga
◦ Terdiri dari 2 membran yaitu
1. Pleura visceral = lapisan yang melekat pada
permukaan paru
2. Pleura Parietal = lapisan yang melekat pada
dinding dada

◦ Rongga diantara kedua lapisan dinamakan

rongga pleura (10-20 mikron) melebar di
beberapa tempat.
 Pleura
Pleuara Viceral Pleura Parietal

• Permukaan paru dan septa • Permukaan dinding dada,

• Terdiri dari jaringan ikat
• Nervus vagus
• Suplai darah dari arteri
bronkialis
• Sistem limfatik superfisialis
pada subpleura visceral
diafragma dan mediastinum
• Terdiri dari jaringan ikat
• Persyarafan Interkostalis &
n.Frenikus
• Suplai darah dari sistemik
• Sistem limfatik sistemik
 Mikroskopik
( terdiri atas 5 lapisan )
1. Lapisan sel mesothelial
▪ Sel mesothelial berbentuk kuboid, mirip
dengan sel epitel.
▪ Microvili pada permukaannya, yang
berukuran diameter 0,1μm dan panjang
sampai 3μm.
▪ Microvili berfungsi terhadap formasi,
absorpsi dan organisasi cairan pleura
sebagai lubrikan.
▪ Dintara sel mesothelial terdapat pembuluh ◦ Surface microvili on a mesothelial cell (rabbit visceral pleura,
pinositik, berfungsi proses sekresi dan transmission
electron microscopy, x16 669). Many microvili are often
absorpsi. aggregated with each other and
appear wavy (m). The cytoplasm of the mesothelial cell contains
▪ Mesotel saling terhubung oleh desmosom a moderate amount of
organelles. A basal lamina is present beneath the cell (arrow)
di tautan antarsel bagian basal
 Mikroskopik
( terdiri atas 5 lapisan )
2. Lapisan tipis jaringan ikat
subendothelial, termasuk lamina
basalis
3. Lapisan tipis superfisial dan lapisan
elastik
4. Lapisan jaringan ikat (terdiri dari :
serabut saraf, pembuluh darah dan
limfatik
5. Lapisan terdalam fibroelastik
 Embryologi and Anatomy
◦ Usia kehamilan 3 minggu : mesoderm mulai membentuk rongga pleura, perikardium dan
peritoneum.
◦ Usia kehamilan 9 minggu : rongga pleura memisahkan diri dari perikardium dan peritoneum
diikuti bakal paru yang akan berinvaginasi kedalamnya.
 Blood Supply
▪ Pleura parietalis mendapat darah dari
arteri interkostalis.
▪ Pleura visceralis mendapat darah dari
sirkulasi bronchial yang mengalir ke
dalam vena-vena pulmonal.
▪ Tekanan perfusi sirkulasi bronkial pleura
visceralis lebih rendah dibanding
sirkulasi interkostalis pleura parietalis
karena ada drainase ke sistem vena.
Nerve Supply
▪ Pleura paretalis yang mengandung serabut-
serabut saraf yang disuplai oleh :
1. Saraf interkostalis pada regio kosta dan
tepi diafragma. Rasa nyeri akan
diteruskan ke dinding dada.
2. Saraf phrenikus pada daerah diafragma
tengah. Rasa nyeri akan diteruskan ke bahu
ipsilateral.
▪ Pleura visceralis tidak mengandung serabut-
serabut saraf sensorik.
 Lymphatics

▪ Kapiler limfatik adalah pembuluh mikro berdinding

tipis untuk mengalirkan dan memproses cairan
ektraseluler.
▪ Kapiler limfatik diameter lebih kecil dari kapiler
darah dan memiliki katub satu arah → kapiler
limfatik → kelenjar getah bening dan berakhir
sirkulasi vena
▪ Cairan dan zat terlarut mamasuki limfatik pleura
melalui stoma yang tersebar di seluruh kosta ,
mediastinum, diafragma
▪ Plera parietal → kelenjar intercostal, mamae
interna, mediastinum posterior, dan diafragma
▪ Pleura visceral → kelenjar bronchopulmonalis
 Fisiologi Pleura

▪ Fungsi utama membran pleura → mengikuti pergerakan dinding paru terhadap dinding dada.
▪ Pleura visceralis → mendukung paru secara mekanis terhadap bentuk paru, membatasi
pengembangan dan pengempisan paru.
▪ Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang ditimbulkan oleh
rongga pleura.
▪ Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan menimbulkan tekanan transpulmoner yang
selanjutnya akan memengaruhi pengembangan paru.
▪ Pengembangan paru terjadi bila kerja otot dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi rekoil
elastik (elastic recoil) paru dan dinding dada
▪ Jumlah cairan rongga pleura diatur keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh tekanan
pleura dan kapiler, kemampuan sistem penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.
 Fisiologi Pleura
▪ Pleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap dan semitransparan.
▪ Ketebalan pleura viceral 20-80 μm > pleura parietan 30-40 μm
▪ Luas permukaan pleura viseral sekitar 4.000 cm2 pada laki-laki dewasa berat sekitar 70 kg
▪ Terdapat cairan 0,1-0,2 ml/kg
▪ Pembentukan cairan pleura ditentukan oleh keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik
rongga pleura
▪ Pembentukan cairan pleura berasal dari kapiler pada pleura parietal (0,01ml/kgBB/jam) dan
produksi cairan pleura terutama dari kapiler yang berada di atas kosta > pleura yang berada di
ruang interkosta.
▪ Penyerapan melalui stoma pembuluh limfe, yang terdapat hanya pada pleura parietal
(0,2ml/kgBB/jam) pars torakal, diafragma dan mediastinal.
 Filtrasi cairan Pleura
▪ Proses kelunya cairan dari tekanan tinggi ke tekanan
rendah
▪ Dipengaruhi oleh tekanan hidrostatik dan tekanan
onkotik
▪ Tekanan Hidrostatik berasal dari pompa jantung dan
efek gravitasi pembuluh darah
▪ Tekanan Hidriostatik → mendorong cairan dari kaliper
ke interstitial
▪ Tekanan onkotik adalah tekanan yang dihasilkan oleh
protein plasma terutama albumin.
▪ Tekanan onkotik → perpindahan cairan dari tekanan
rendah → tekanan tinggi , menarik cairan dari
interstitial → kapiler
Aliran Limfatik
▪ Kapiler limfatik adalah pembuluh mikro berdinding tipis untuk mengalirkan dan memproses
cairan ektraseluler.
▪ Kapiler limfatik diameter lebih besar dari kapiler darah dan memiliki katub satu arah → kapiler
limfatik → kelenjar getah bening dan berakhir sirkulasi vena
▪ Cairan dan zat terlarut mamasuki limfatik pleura melalui stoma yang tersebar di seluruh kosta ,
mediastinum, diafragma
▪ Plera parietal → kelenjar intercostal, mamae interna, mediastinum posterior, dan diafragma
▪ Pleura visceral → kelenjar bronchopulmonalis
▪ Rongga pleura berhubungan dengan pleura parietalis
melalui stomas
▪ Lubang berdiameter 0,5-20 μm (dibentuk dari lapisan
mesotelial) dapat dilewati partikel sebesar eritrosit.
▪ Cairan dari stomas mengalir ke lacuna lalu ke limfatik
infrakostal → kelenjar parasternal dan periaortic →
thoracic duct→ sistem vena sistemik
▪ Kepadatan stoma 100 stomata/cm2 di pleura
interkostalis dan 8.000 stomata/cm2 di pleura
mediastinal.
▪ Kapasitas eliminasi limfatik pleura secara umum 20 –
28 x lebih besar dibandingkan pembentukan cairan
pleura
▪ Efusi pleura terjadi = kecepatan pembentukan cairan
pleura > kecepatan pembuangannya atau adanya
gangguan atau obstruksi pada system limfatik.
Fisiology Cairan Pleura
▪ Fitrasi caiarn pleura berasal dari
kapiler sistemik pleura parietal →
jaringan interstitial plauera parietal →
rongga pleura
▪ Sedangkan tekanan onkotik absorbsi
cairan dalam rongga kapiler ke pleura
parietal
▪ Eliminasi akumulasi cairan pleura
terutama diatur oleh sistem limfatik
sistemik pleura parietal.

Skema menunjukkan turnover cairan pleura normal

 Aliran cairan pleura bergantung pada perbedaan
tekanan hidrostatik dan onkotik kapiler sistemik dan
kapiler pulmoner

Keseimbangan cairan pleura (Hukum Starling)

Jv = Kf × ([P kapiler – P pleura] - σ [π kapiler – π pleura]

Keterangan :
Jv : aliran cairan transpleura
Kf : koefisien filtrasi yang merupakan perkalian konduktivitas hidrolik
membrane dengan
luas permukaan membran,
P : tekanan hidrostatik
σ : koefisien kemampuan restriksi membran terhadap migrasi molekul besar
π : tekanan onkotik

Gambar 5. Skema tekanan dan pergerakkan cairan pada rongga pleura

▪ Tekanan hidrostatik pleura parietal 30 cmH2O dan
tekanan rongga pleura -5 cmH2O → tekanan hidrostatik
resultan adalah 30 – (-5) = 35 cmH2O.
▪ Tekanan onkotik plasma 34 cmH2O dan tekanan onkotik
pleura +5 cmH2O → tekanan onkotik resultan 34 – 5 = 29
cmH2O.
▪ Gradien tekanan yang ditimbulkan adalah 35 – 29 = 6
cmH2O sehingga terjadi pergerakan cairan dari kapiler
pleura parietal → rongga pleura.
▪ Pleura viseral lebih tebal dibandingkan pleura parietal →
koefisien filtrasi pleura viseral lebih kecil dibandingkan
pleura parietal →resultan gradien tekanan terhadap
pleura visceral secara skematis bernilai 0.
Fisiologi Cairan Pleura
▪ Cairan pleura mengandung 1.500 – 4.500 sel/ mL, terdiri dari makrofag (75%), limfosit (23%), sel darah
merah dan mesotel bebas.
▪ Cairan pleura normal mengandung protein 1 – 2 g/100 mL.
▪ Kadar protein cairan pleura setara dengan kadar protein serum, namun kadar protein berat molekul
rendah seperti albumin, lebih tinggi dalam cairan pleura.
▪ Kadar molekul bikarbonat cairan pleura 20 – 25% lebih tinggi dibandingkan kadar bikarbonat plasma,
▪ Kadar ion natrium lebih rendah 3 – 5% dan kadar ion klorida lebih rendah 6 – 9% sehingga pH cairan
pleura lebih tinggi dibandingkan pH plasma.
▪ Keseimbangan ionik ini diatur melalui transpor aktif mesotel
Kandungan Cairan Pleura
 Kelainan pada pleura

▪ Cairan Efusi pleura

▪ Darah Hemotoraks
▪ Nanah Piotoraks
▪ Udara Pneumotoraks
▪ Cairan + udara Hidropneumotoraks
▪ Jaringan ikat Fibrotoraks
▪ Tumor Mesotelioma
Terima kasih
 Patophysiology of The Pleural Space

Terjadinya Pleural Effusion :

◦ bila kecepatan masuknya cairan dari pleura parietalis ( 30 x dari normal
) ke rongga pleura, berkurangnya pengeluaran atau dua-duanya.
◦ Lymphatic exit rate menurun pada sumbatan stomas, penghambatan
kontraktilitas limfatik, infiltrasi aliran kelenjar limfe parasternal atau
peningkatan tekanan vena sistemik ke aliran limfe.
◦ Membedakan asal dari efusi secara klasik ditentukan oleh transudat
dan eksudat.

23
 Penyebab penumpukan
cairan pleura

1. Peningkatan tekanan hidrostatik

2. Gangguan drainase sistem limfatik
3. Inflamasi
4. Peningkatan tekanan negatif intra pleura
5. Perembesan dari rongga peritonium
 Efusi Pleura Eksudatif ( Pleuritis
Eksudatif )
1. Para pneumonia 14. Reaksi obat
2. Neoplastik 15. Sindrome meigs
3. TB 16. Uremia
4. Infeksi cairan (jamur, parasit) 17. Sarkoidosis
5. Malignancy 18. Yellow nail syndrome
6. Emboli paru 19. Radiasi
7. Penyakit kolagen 20. Hipertiroid
8. Penyakit abdomen 21, collagen vascular disease:
9. ARDS 22. Rhemattoid pleuritis
10. Asbestosis 23. SLE
11. Hemotoraks 24. Drug induce llupus
12. Kilotorak 25. Imm lymphadenoppty
13. Efusi kolesterol
 Separation of Exudates from
Transudates

◦ Lakukan thoracentesis diagnostik secepatnya bila

diduga cairan bebas dari thoraks foto > 10 mm.
◦ Langkah pertama : transudat/eksudat?
◦ Kriteria Lights :
(disebut eksudat bila ditemukan min. 1)
1. Rasio protein cairan pleura/serum > 0,50.
2. Rasio LDH cairan pleura/serum > 0,60.
3. LDH cairan pleura > 2/3 batas atas normal dari LDH
serum.

26
 Differentiating Exudative
Pleural Effusions
Appearance of Pleural Fluid

◦ Gross appearance?Bau?
◦ Berdarah, maka periksa Ht cairan pleura dan
dibandingkan dengan Ht darah tepi
◦ Ht cairan pleura > 50% pertimbangkan chest tube.
◦ Ht cairan pleura 1% - 50% : keganasan pleura, emboli paru
atau traumatik yang mengakibatkan terjadinya efusi pleura.
◦ Ht cairan pleura < 1% : tidak bermakna
◦ Keruh seperti susu, periksa supernatan dan
lakukan centifuge bila menetap kemungkinan suatu
chylothorax atau pseudochylothorax.

27
 Pleural Fluid Protein

▪ Biasanya meningkat.
▪ > 0,5 gr/dL : kemungkinan pleurisy Tb
▪ < 0,5 gr/dL : kemungkinan urinotoraks, efusi 2nd dialisis
peritoneal, bocornya LCS atau misplacement dari central intra
vaskuler line.

Pleural Fluid Lactate Dehydrogenase

◦ LDH, enzim intra sel sebagai indikator permeabilitas vaskuler
dan derajat pergantian sel dalam rongga pleura.
◦ Sebagai derajat inflamasi pada thoracentesis serial (bila
meningkat maka perburukan).
28
 Pleural Fluid Glucose
◦ Konsentrasi glukosa rendah :
1. Adanya Infiltrasi pleura mengarah terhadap difusi lemah glukosa ke dalam
rongga pleura.
2. Peningkatan aktifitas metabolik akibat penggunaan glukosa cairan pleura.
◦ Glukosa < 60 mg/dL atau 3,33 mmol/L :
1. Parapneumonic Effusion. 5. Paragonimiasis.
2. Malignant Effusion. 6. Churg-Strauss
3. Rheumatoid Effusion. Syndrome.
4. Hemothorax.
◦ Efusi pleura maligna dan glukosa rendah, positip sitologi dan biopsi pleura, prognosis jelek
survival < 2 bln.

29
 Pleural Fluid White Cell Count and
Differential
◦ Dikirim dengan tube dengan antikoagulan.
◦ Hitung jenis leukosit cairan pleura 1000/μL membedakan eksudat dan
transudat secara kasar.
◦ > 10.000/μL efusi empiema/parapneumonik .
◦ Sel sebaiknya dikelompokkan :
▪ Sel PMN : efusi akibat pneumonia, emboli paru, pankreatitis, abses dan awal Tb.
▪ Sel MN : efusi akibat penyakit kronis.
▪ Eosinofil (>10 %) : akibat udara, darah, asbestos, drugs (nitrofurantoin/dantrolene).
▪ Sel mesotelial : efusi parapneumonik.
▪ Limfosit kecil : efusi malignant atau Tb, pertimbangkan needle biopsi dari pleura.

30
 Pleural Fluid Cytology

◦ Tergantung dari tipe tumor (range 40-87% kasus dalam menegakkan

diagnosis efusi pleura maligna), standar pembuatan apusan dan
pengalaman ahli sitologi.
◦ 60 % positif malignancy pada pengambilan pertama.

Other Diagnostic Test For Malignancy

◦ Masalah spesifitas dan sensitifitas?

◦ Fluorescent in situ hibridization dengan kromosom spesifik atau analisa
kromosom lainnya.
◦ PCR untuk tumor marker spesifik di masa mendatang.

31
 Immunohistochemical and Other Studies for
Diagnosting Malignancy
▪ Membedakan adeno Ca dengan mesotelioma
dengan pewarnaan antibodi spesifik.

▪ Culture and Bacteriologic Strains

▪ Efusi pleura eksudatif sebaiknya dikultur untuk
bakteri aerob dan anaerob, mikobakteria dan
jamur.
▪ Sedimen pada kasus komplikasi efusi
parapneumonik harus diwarnai karena bakteri akan
mengendap di sedimen.
▪ Mendeteksi antigen bakteri dengan
imunoelekroforesa, aglutinasi atau PCR.
32
 Transudative Pleural Effusion
Congestive Heart Failure

◦ Penyebab tersering efusi pleura.

◦ Berhubungan dengan clearance cairan interstitiel paru ke dalam rongga pleura.
◦ Penelitian pada paru-paru domba secara in situ, tampak peningkatan transudat dari paru ke
rongga pleura.
◦ Volume efusi pleura sekitar 25% dari seluruh edema dalam paru.

33
 Transudative Pleural Effusion
▪ Sindrom Nefrotik
▪ Penyakit perikardial
▪ Hidrotoraks hepatik
▪ Dialisis peritoneal
▪ Obstruksi traktus urinarius (urinothorax)
▪ Myxedema
▪ Fontan procedure
▪ Penyebab lainnya :
▪ Subarachnoid pleural fistula
▪ Central venous obstruction
▪ Emboli paru

34
35
36
37
 Tension Pneumothorax
1. Identifiy the 2nd rib, 2nd
intercostal space, and the
mid-clavilicular line (center
of the collar bone).
2. Insert the needle just over the
3rd rib, through the
intercostal muscles and into
Insert a 14 gauge Angiocath- the chest cavity.
type needle through the 2nd 3. A "hiss" of air confirms the
intercostal space in the mid- presence of pneumothorax
and is effective treatment for
clavicular line. The 1st rib cannot normally
it. be
felt. The 2nd rib can
4.be Slide
felt just
the catheter over the
below the collar bone. Theneedle2nd and into the chest
intercostal space is thecavity.
area
between the 2nd and5. 3rd rib. a syringe and aspirate
Attach
all the free air.
6. Leave the catheter and
syringe in place so you can
remove more free air as it
accumulates.
38
39