...........,..................................

Kepada
Yth. Ibu Bupati Mojokerto
di-
Mojokerto

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jabatan yang dilamar :
Nomor Peserta :
Alamat Domisili :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Mojokerto
Formasi Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Scan asli Ijasah
2. Scan asli Transkrip Nilai Ijasah
3. Scan Daftar Riwayat Hidup
4. Scan Surat Pernyataan 5 Poin
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisan Resort
Kepolisian Daerah.
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah dan
Scan Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Unit Psikiatri Rumah Sakit
Pemerintah.
7. Scan Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah.
8. Pasfoto terbaru berlatar belakang merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima pembatalan
kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kabupaten Mojokerto Formasi Tahun 2022.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp.10.000

(______________)