FORM PENGAJUAN SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

BIODATA DIRI
Nama : MUHAMMAD SALAVI NASUTION
NIM : 2210651153
Fakultas : TEKNIK
Program Studi : Teknik Informatika
Keperluan : Persyaratan TASPEN
BIODATA ORANGTUA (Wajib diisi untuk pengajuan Tunjangan Orangtua)
Nama Orangtua : DEWI KARTINI
NOPEN : 13224898700
Pangkat/Golongan : -
Instansi/Kantor : TASPEN
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Jember, 27 MARET 2023

Petugas Pelayanan, Yang mengajukan

................................. M. SALAVI NASUTION