ALAMAT PADA SAAT MENGIKUTI UJIAN (HARUS DIISI)

ALAMAT ................................................

TELEPON ................................................

Nomor Peserta : 32300027

Pilihan Program Studi :

   1. Teknik Rekayasa Keolahragaan

Nama Lengkap : Maharani
Lokasi Ujian : ITERA (INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA)

Tempat / Tanggal Lahir : Pasir Putih, 2005-06-16

PERNYATAAN :
Sinar Mulya , Sinar Mulya ,
Alamat :
Banyumas , Kota Pringsewu DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM
PENDAFTARAN ONLINE JALUR USM TAHUN 2023 ADALAH BENAR. SAYA
BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN PENERIMAAN DI PTN YANG SAYA
PILIH APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT UJIAN :

TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG : ................................................
Kartu tanda peserta ini
Fotokopi ijazah yang telah dilegalisasi atau tanda lulus asli
Pensil 2B secukupnya, karet penghapus, peraut pensil (jika diperlukan)