SURAT IZIN KERJA MALAM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heru Susmoro

Tanggal Lahir : 9 Mei 1957

Pekerjaan : Pensiunan Pertamina

Nomor HP/WA : 085891085979

Alamat : Jl.Sadar 1A,RT 08/01,No.133,Kelurahan Jati Murni,Kecamat

Pondok Melati,Kota Bekasi(17431)

Selaku orang tua dari anak saya:

Nama : Galuh Sekar Amalia Susmoro

Tanggal Lahir : 2 Oktober 2000

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor HP/WA : 088210982990

Alamat : Jl.Sadar 1A,RT 08/01,No.133,Kelurahan Jati Murni,Kecamat

Pondok Melati,Kota Bekasi(17431)

Dengan ini saya menyatakan untuk mengizinkan jika anak saya dipekerjakan pada waktu malam
hari(sift malam).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bekasi,24 November 2021

Orang Tua/Wali

Heru Susmoro,S.E.