ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPTD Puskesmas dr. Rini Savitri Wulandari
Long Kali NIP. 198401312014112001

1. Pengertian Adalah proses komunikasi untuk melakukan rujukan pasien

dengan memberi informasi kondisi pasien dan asal faskes yang
merujuk.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
2. Untuk mempersiapkan kondisi ruangan dan tenaga kesehatan
yang ada di faskes tujuan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Long Kali
Nomor / /. / / tentang .
4. Referensi 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran
3. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Permenkes No. 585 Tahun 1989 Tentang Persetujuan
tindakan Medik
5. Prosedur/ 1. PetugasUGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan
Langkah- 2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta
langkah persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien
pulang dan biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap
atau pasien UGD yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD
yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan
saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
rujukan
7. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
8. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien
ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN SK) 1/3
 dan Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi
sopir Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit
Petugas UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan UGD / Rawat Inap.

6. Bagan Alir
(bila perlu)

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Rawat Inap
2. UGD
3. Petugas Ambulan/ sopir ambulan
9. Dokumen 1. Surat Rujukan Pasien
terkait

10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN SK) 2/3

 perubahan diberlakukan

ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN SK) 3/3