Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : 140/025/KD-SRP/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Serapek Kecamatan Teluk Gelam dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Jaka Pebriansyah


Tempat, Tanggal Lahir : Serapek, 09 Februari 2001
Pekerjan : Pelajar
Alamat : Dusun IV Desa Serapek

Adalah benar bahwa masih berstatus Lajang/belum menikah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Serapek, April 2019


Kepala Desa Serapek

Wim Zulfikar

Anda mungkin juga menyukai