Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. G Dengan Pneumonia Di Instalasi Rawat Inap Rs. Grha Kedoya

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.
G DENGAN
PNEUMONIA DI INSTALASI RAWAT INAP RS. GRHA KEDOYA
Pembimbing :
Ns. Suroso, M. Kep
Oleh :
NURHAYATI
202207041
UNIVERSITAS ICHSAN SATYA BINTARO

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. G DENGAN PNEUMONIA DI

INSTALASI RAWAT INAP RS. GRHA KEDOYA
A. Defisnisi pneumonia
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang
biasanya dari satu infeksi saluran pernafasan bawah akut, dengan gejala batuk disertai
sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, fungi (microplasma)
dan aspirasisubstansi asing berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasi dan dapat dilihat melalui gambaran radiologis (Nursalam, 2015). Menurut
WHO (World Health Organnization) pneumonia adalah bentuk infeksi pernafasan
akut yang menyerang paru-paru pada bagian alveoli yang berfungsi sebagai tempat
pertukaran O2 dan CO2, ketika pasien menderita pneumonia alveoli akan dipenuhi
cairan dan nanah yang membuat pernafasan terasa menyakitkan dan membatasi
asupan oksigen. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan
parenkim paru distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat (Sudoyo, 2015).
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PPDI) tahun 2017 pnemunonia
dibedakan menjadi dua yaitu pneumonia kominiti dan pneumonia nosokomial.
Pneumonia komunitas adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah
sakit, sedangkan pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48
jam atau lebih setelah dirawat di rumah sakit.
Pneumonia dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, klasifikasi paling
sering ialah menggunakan klasifikasi berdasarkan tempat didapatkannya pneumonia
(pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial), tetapi pneumonia juga dapat
diklasifikasikan berdasarkan area paru yang terinfeksi (lobar pneumonia, multilobar
pneumonia, bronchial pneumonia, dan intertisial pneumonia) atau agen kausatif.
(Dahlanz, 2009).
B. Etiologi
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti bakteri,
virus, jamur, dan protozoa. Pneumoni komunitas yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan gram positif, sedangkan pneumonia rumah sakit banyak
disebabkan gram negatif. Dari laporan beberapa kota di Indonesia ditemukan dari
pemeriksaan dahak penderita komunitas adalah bakteri gram negative. Penyebab
paling sering pneumonia yang didapat dari masyarakat dan nosocomial:
1. Yang didapat di masyarakat: Streeptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia,
Hemophilus influenza, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumonia,
Anaeroboral, Adenovirus, Influenza tipe A dan B.
2. Yang didapat di rumah sakit: basil usus gram negative (E. coli, Klebsiella
pneumonia), Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus Aureus, anaerob oral.
1
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet atau sering disebabkan oleh streptoccus
pneumonia, melalui selang infus oleh staphylococcus aureus sedangkan pada
pemakaian ventilator oleh p. Aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi
karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi
lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Setelah masuk ke paru paru
organism bermultiplikasi dan, jika telah berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan
paru, terjadi pneumonia. Menurut Nursalam, 2015 selain di atas penyebab terjadinya
pneumoniasesuai penggolongannya yaitu :
a. Bakteri: Diploccus Pneumonia, Pneumocaccus, Streptokoku Hemolyticus,
Streptokoccus Aureus, Hemophilus Influenzae, Bacillus Friedlander,
Mycobacterium Tuberculosis.
b. Virus: Respiratory Syncytial Virus, Adeno Virus, V.Ssitomegalitik,
V.Influenza.
c. Miroplasma : Mycoplasma Pneumonia
d. Jamur: Histoplasma Capsulatum, Cryptococcus Neuroformans, Blastomyces
Dermatitides, Coccidodies Immtis, Aspergillus, Species, Candida Albicans.
e. Aspirasi: Aspirasi makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), Cairan
amnion,dan Benda asing
f. Pneumonia Hipostatik Disebabkan karena terus-menerus berada dalam posisi
yang sama. Gaya tarik bumi menyebabkan darah tertimbun pada bagian
bawah paru-paru, dan infeksi membantu timbulnya pneumonia
g. Sindrom Loeffler: Merupakan kumpulan tanda seperti demam, sesak napas,
eosinofilia,dan pada foto Roentgen thoraks terlihat infiltrat yang akan hilang
selama 3 minggu.
Pertahanan paru-paru terus ditantang oleh organisme termasuk virus dan bakteri.
Virus cenderung menghindari atau membanjiri beberapa pertahanan saluran
pernafasan atas menyebabkan gejala yang masih relative ringan. Ketika inang saluran
pernafasan bagian atas dan bawah kewalahan mikroorganisme dapat membentuk
tempat tinggal, berkembang biak, dan menyebabkan proses infeksi dalam parenkim
paru-paru (Weinberger, 2019). Beberapa faktor yang berkontribusi dalam rusaknya
pertahanan inang diantaranya ISPA, Penyalahgunaan etanil, merokok, gagal jantung,
penyakit paru obstruksi kronik (PPOK). Kerusakan inang juga dapat diperparah
dengan Immunosuppressive tubuh misalnya AIDS, Leukemia, Limfoma, dan
penyalahgunaan kortikosteroid serta obat imunosupresif lainnya.
C. Manifestasi Klinis
Gejala khas dari pneumonia adalah demam, menggigil, berkeringat, batuk
(baik non produktif atau produktif atau menghasilkan sputum berlendir, purulen, atau
bercak darah), sakit dada karena pleuritis dan sesak. Gejala umum lainnya adalah
pasien lebih suka berbaring dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Pemeriksaan
fisik didapatkan retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah saat pernafas,
takipneu, kenaikan atau penurunan taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
menggambarkan konsolidasi atau terdapat cairan pleura, ronki, suara pernafasan
bronkial, pleural frictionrub (Sudoyo, 2015).
2
Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran
pernafasan atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam dan suhu tubuh
meningkat hingga 40 oC, sesak nafas, nyeri dada, batuk dahak, pada sebagian
penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit
kepala (Misnadiarly, 2016). Usia merupakan faktor penentu dalam manifetstasi klinis
pneumonia. Neonatus dapat menunjukan gejala demam tanpa ditemukannya gejala
fisis pneumonia. Pola klinis yang khas pada pasien pneumonia viral dan bakterial
umumnya berbeda antara bayi yang lebih tua dan anak walaupun perbedaan tersebut
tidak selalu jelas. Demam, menggigil, takipneu batuk, malaise, nyeri dada akibat
pleuritis, retraksi dan iritabilitas akibat sesak respiratory sering terjadi pada bayi yang
lebih tua dan anak.
Pneumonia virus lebih sering berasosiasi dengan batuk, mengi, atau stridor
dan gejala demam lebih tidak menonjol dibanding pneumonia bakterial. Pneumonia
bakterial secara tipikal berasosiasi dengan demam tinggi, menggigil, batuk, dispneu
dan pada auskultasi ditemukan adanya tanda konsolidasi paru. Pneumonia atipikal
pada bayi kecil ditandai oleh gejala khas seperti takipneu, batuk, ronki kering
(crackles) pada pemeriksaan auskultasi dan sering ditemukan bersamaan dengan
adanya konjungtivitis chlamydial. Gejala klinis lainnya dapat ditemukan distress
pernapasan termasuk cuping hidung, retraksi intercosta dan subkosta dan merintih
(grunting) (Karen et al, 2010 dalam Setyawati Ari, 2018).
Manifestasi Klinis Pneumonia Berdasarkan Etiologi (Soemantri, 2017)

Jenis Etiologi Faktor Resiko Tanda dan Gejala
Pneumonia
Sindrom Streptococcus a. Sindecell a. Mendadak
Tipikal Pneumoniae (tanpa diseases mengiggil (39oC–
dandengan penyulit b. Hipogamma 40oC)
globulinema b. Nyeri pleuritis
c. Multiple c. Bentuk produktif,
myeloma sputum purule
(dapat mengandung
bercak darah,
dinding hidung
kemerahan)
d. Retraksi intercostal
Sindrom a. HaemophilisInfl a. Tua a. Onset bertahap
Atipikal uenzae b. COPD (Chronic dalam 3-5 hari
b. Staphylococus Obstuctive b. Malaise, nyeri
Aureus Pulmonary kepla,nyeri
Disease) tenggorokan, dan
c. Flue batuk kering
c. Nyeri karena batuk
a. Mycroplasma a. Anak-anak
Pneumoniae
3
b. Virus Patogen b. Dewasa Muda
Aspirasi a. Apirasi basil a. Kondisi lemah a. Demam dan batuk
garamnegatif, karena konsumsi b. Produksi sputum
Klebsiella, alcohol dan bau busuk
Pseudomonas, b. Infeksi c. Distress respirasi
Enterobacter, Nosokomial 1) Sianosis
Esterobacter, c. Gangguan 2) Batuk
Escherricha Kesadaran 3) Hipoksemia
Proteus dan 4) Infeksi Skunder
basil garam
positif
Staphylococus
b. Aspirasi asam
lambung
Hematogen Terjadi bila a. Kateter IV yang Batuk nonproduktif dan
pathogen menyebar terinfeksi. nyeri pleuritik
ke paru-paru b. Endokarditis
melalui darah c. Drug abuse
D. Patofisiologis
Proses patogenesis pneumonia terkait dengan tiga faktor yaitu keaadan
(imunitas) pasien, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang
berinteraksi satu sama lain. Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi
pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme
pertahanan paru. Adanya bakteri di paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara
daya tahan tubuh, mikroorganisme dan lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat
berkembang biak dan berakibat timbulnya sakit. Ada beberapa cara mikroorganisme
mencapai permukaan yaitu inokulasi langsung, Penyebaran melalui darah, inhalasi
bahan aerosol, dan kolonosiasi di permukaan mukosa. Dari keempat cara tersebut,
cara yang terbanyak adalah dengan kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada virus,
mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur.
Kebanyakan bakteria dengan ikuran 0,5-2,0 mikron melalui udara dapat
mencapai brokonsul terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila
terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi
aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini
merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian
kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50%) juga pada keadaan
penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse). Sekresi
orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang sangat tinggi 0,8-10/ml, sehingga
aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum
bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Basil yang masuk bersama sekret bronkus
ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul
dengan infiltrasi sel-sel polymorponukleus dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi
permulaan fagositosis sebelum terbentuk antibodi. Sel-sel polymorponukleus
4
mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain
melalui psedopodosissistoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian terjadi
proses fagositosis. pada waktu terjadi perlawanan antara host dan bakteri maka akan
nampak empat zona pada daerah pasitik parasitik terset yaitu:
1. Zona luar (edama): alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema;
2. Zona permulaan konsolidasi (red hepatization): terdiri dari polymorponukleus dan
beberapa eksudasisel darah merah;
3. Zona konsolidasi yang luas (grey hepatization): daerah tempat terjadi fagositosis
yang aktif dengan jumlah polymorponukleus yang banyak;
4. Zona resolusi E: daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati,
leukosit dan alveolar makrofag.
Infeksi parenkim paru menghasilkan squel tenis yang tidak hanya mengubah
fungsinormal parenkim paru tetapi juga dengan menginduksi respon iskemik.
konsekuensi patofisiologis utama dari perdagangan dan infeksi yang melibatkan ruang
udara distal adalah berkurangnya ventilasi ke daerah yang terkena. jika perfungsi
relatif dipertahankan seperti yang sering terjadi karena efek vasodilator mediator
inflamasi hasil ketidakseimbangan ventilasi perfusi. ketika alveoli dipenuhi dengan
eksudat inflamasi mungkin tidak ada ventilasi ke daerah-daerah tersebut.
ketidakseimbangan ventilasi perfusi umumnya bermanifestasi sebagai bagai
hipoksemia. ketidakcocokan ventilasi berfungsi dengan area rasio ventilasi perfusi
rendah biasanya merupakan faktor yang lebih penting. retensi karbon dioksida bukan
fitur Pneumonia kecuali pasien sudah memiliki cadangan yang sangat terbatas
terutama pada COPD (Chronic Obstuctive Pulmonary Disease) yang mendasarinya.
Bahkan pasien pneumonia sering mengalami hiperventilasi dan memiliki PCo2
kurang dari sama dengan 40 mmHg (Weinberger, 2019).
Pneumonia atau radang paru-paru ialah inflamasi yang disebabkan oleh paru-
paru. Pneumonia dapat terjadi akibat bibit penyakit di udara atau kuman di
tenggorokan terhisap masuk ke paru-paru. penyebaran ini juga dapat melalui darah
pada bagian tubuh yang terluka. dengan batuk contohnya akan membuat perlawanan
oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan hingga gerakan rambut halus (silia) untuk
mengeluarkan mucus (lendir) saat proses peradangan. lobus bawah paru-paru paling
sering terkena efek gravitasi. setelah mencapai alveoli maka pnoumocuccus
menimbulkan respon yang khas diantaranya:
1. Kongesti (24 jam pertama)
Eksudat yang kaya akan protein keluar masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh
darah yang berdilatasi dan bocor disertai kongesti Vena. Paru menjadi berat,
edematosa, dan berwarna kemerahan.
2. Hepatitis (48 jam berikutnya)
Terjadi pada Stadium kedua ditemukan akumulasi masih dalam ruang alveolar
bersama-sama dalam limfosit dan makrofag. Pleura yang menutupi akan
diselimuti eksudat Fibri nosa. paru-paru tampak kemerahan dapat tidak
mengandung udara disertai konsistensi mirip hati yang masih segar dan
bergranula.
5
3. Hepatitis kelabu (3-8 hari)
Ditemukan akumulasi fibrin yang berlanjut disertai penghancuran sel darah putih
dan merah. paru-paru tampak kelabu coklat dan padat karena leukosit dan fibrin
mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang.
4. Resolusi (8-11 hari)
Pada tahap ini eksudat mengalami lisis dan diabsorsi oleh makrofag dan
pencernaan kotoran inflamasi dengan mempertahankan artekstur dinding alveoli
di bawahnya, sehingga jaringan kembali pada struktur semula. Akibatnya jika
mucus masuk ke alveoli terjadi peningkatan konsentrasi protein cairan alveoli
sehingga menyebabkan tekanan hidrostatik meningkat dan tekanan osmosis
meningkat dan terjadi penurunan disfungsi sehingga terjadi akumulasi cairan pada
alveoli yang akanmenekan saraf dan menyebabkan terjadinya gangguan
pertukaran gas.
Eksudat yang masuk kedalam alveoli akan menyebabkan konsolidasi di alveoli
yang kemudian menyebabkan terjadinya comience paru-paru menurun sehingga
suplai O2 menurun yang menimbulkan terjadinya gangguan pola nafas dan
intoleransi aktivitas, Porses peradangan juga dapat menyebabkan peningkatan
suhu (hipertermia). Penumpukan secret akan terakumulasi dijalan nafas sehingga
timbul masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif. Jika sputum masuk
kelambung akan terjadi peningkatan asam basa yang akan menyebabkan mual dan
muntah.
6
E. Pathway Pneumonia
Virus Bakteri Microplasma (mirip bakteri) Jamur
Masuk Saluran
Pernafasan
Paru-paru Reseptor peradangan
Broncus & Alveoli Hipothalamus
Mengganggu kerja magrofag Suhu tubuh Hipertermi
Infeksi Keringat
berlebihan Resiko
Kekurangan
Volume
Peradangan/ Inflamasi Intake cairan
Cairan
Difusi gas antara
Odema CO2 di alveoli
Produksi sekret
terganggu
Dyspnea Batuk
Kapasitas
transfoetasi O2
menurun
Kelelahan Pola Nafas
Tidak Efektif
Gangguan
Pertukaran Gas
Nadi lemah Bersihan Jalan
Nafas tidak Efektif
Penekanan diafragma
Anoreksia
Nutrisi berkurang Tekanan intra abdomen
Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Peningkatan Saraf pusat
keb.tubuh Metabolisme
7
F. Pemeriksaan Penunjang
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda beda berdasarkan kelompok umur
tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada, grunting, dan
sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering
terlihat adalah tapiknea, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.
Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk
(nonproduktif/produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding dada.
Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk
(nonproduktif/produktif), nyeri dada,nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua
kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung. Pada auskultasi, dapat
terdengar pernapasan menurun. Fine crackles (ronkhi basah halus) yang khas pada
anak besar, bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull
(redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun,suara nafas menurun, dan terdengar
fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yang terkena. Iritasi pleura akan
mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring
kearah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa sakit dapat menjalar ke leher, bahu, dan
perut. Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Inspeksi:
Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan cuping
hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta
nyeri dada saat menarik napas. Batasan takipnea pada anak usia 2 bulan - 12 bulan
adalah 50x/menit atau lebih, sementara untuk anak berusia 12 bulan - 5 tahun
adalah 40x/menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada
kedalam padafase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada akan
tampak jelas.
2. Palpasi:
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membesar, fremitus raba mungkin
meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan
(tachichardia)
3. Perkusi:
Suara redup pada sisi yang sakit
4. Auskultasi:
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung
/mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan
stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang
sakit,dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi,
bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura.
Sedangkan untuk pemeriksaan penunjang lain sebagai penegak diagnosa diantaranya :

1. Radiologi
8
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis pneumonia.
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsoludasi dengan air
bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas.
Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis
utama pneumonia. Fotolateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan,
misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi sering
kali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak
ditemukan apa-apa tetapi gambaran foto thoraks menunjukkan pneumonia berat.
Foto thoraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia
virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu
; konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya
disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial
biasanya karena virus atau Mycoplasma, gambaran berupacoracan
bronchovaskular bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila berat
terjadi pachyconsolidation karena atelektasis.
Gambaran pneumonia karena Saureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan
gambaran bilateral yang diffus, corakan peribronchial yang bertambah, dan
tampak infiltrat halus sampai ke perifer. Staphylococcus pneumonia juga sering
dihubungkan dengan pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan
Mycoplasma akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular atau
retikulonodular yang terlokalisir disatu lobus. Ketepatan perkiraan etiologi dari
gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli sepakat adanya
infiltrate alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi
antibiotika.
2. Laboratorium
Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000/µl, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula ditemukan
leukopenia. Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan LED meningkat. Hasil
pemeriksaan leukosit > 15.000/µl dengan dominasi netrofil sering didapatkan
pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap
darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas.
Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema.
Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 – 11%
saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 –
95%.
3. Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur darah untuk
mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi antigen
polisakarida pneumokokkus.
4. Analisa Gas Darah
Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa kasus, tekanan parsial
karbondioksida (PCo2) menurun dan pada stadium lanjut menunjukkan asidosis
respiratorik.
9
G. Penatalaksaan
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan
antibiotik per oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita
dengan sesak napas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus
dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen
tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan
memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaanya membaik dalam waktu 2
minggu (Nursalam, 2015). Penatalaksanaan umum yang diberikan antara lain :
1. Oksigen 1-2 L/menit
2. IVFD dekstrosa 10% NaCl 0,9% = 3:1, + KCL 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah
cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status dehidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu berat berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap
melalui selang nasogatrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapar diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosillier.
Pada prinsipnya penatalaksaan utama pneumonia adalah memberikan antibiotik
tertentu terhadap kuman tertentu infeksi pneumonia. Pemberian antibitotik bertujuan
untuk memberikan terapi kausal terhadap kuman penyebab infeksi, akan tetapi
sebelum antibiotika definitif diberikan antibiotik empiris dan terapi suportif perlu
diberikan untuk menjaga kondisi pasien. Terapi antibiotika empiris menggambarkan
tebakan terbaik berdasarkan pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme,
karena hasil mikrobiologis umumnya tidak tersedia selama 12-72 jam. Maka dari itu
membedakan jenis pneumonia (CAP atau HAP) dan tingkat keparahan berdasarkan
kondisi klinis pasien dan faktor predisposisi sangatlah penting, karena akan
menentukan pilihan antibiotika empirik yang akan diberikan kepada pasien. Tindakan
suportif meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 > 92%) dan
resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan
ventilasi: ventilasi noninvasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu
(continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada
gagal napas. Bila demam ataunyeri pleuritik dapat diberikan antipiretik analgesik
serta dapat diberika mukolitik atau ekspektoran untuk mengurangi dahak.
Pilihan Antibiotika Dalam memilih antibiotika yang tepat harus
dipertimbangkan faktor sensitivitas bakteri terhadap antibiotika, keadaan tubuh
pasien, dan faktor biaya pengobatan. Pada infeksi pneumonia (CAP dan HAP)
seringkali harus segera diberikan antibiotika sementara sebelum diperoleh hasil
pemeriksaan mikrobiologik. Pemilihan ini harus didasarkan pada pengalaman empiris
yang rasional berdasarkan perkiraan etiologi yang paling mungkin serta antibiotika
terbaik untuk infeksi tersebut. Memilih antibiotika yang didasarkan pada luas
spektrum kerjanya tidak dibenarkan karena hasil terapi tidak lebih unggul dari pada
hasil terapi dengan antibiotika berspektrum sempit, sedangkan superinfeksi lebih
sering terjadi dengan antibiotika berspektrum luas.
Terapi lain dari pneuomonia menurut Daud Dasril, 2013 yaitu:
a. Medikamentosa
10
Diagnosis etiologik pneumonia sangat sulit untuk ditentukan sehingga pemberian
antibiotik dilakukan secara empirik sesuai dengan pola kuman tersering yaitu
Sterptococcus pneumonia dan haemophilus influenzae. Pemberian antibiotik
sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan
penisilin dan aminoglikosida. Untuk usia >3 bulan, ampisilin dipadu dengan
kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien memberat
atau terdapat empisema, antibiotik pilihan adalah golongan sefalosporin.
Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan
dengan pemberian peroral selama 7-10 hari.
b. Bedah
Pada umumnya tidak ada tindakan bedah kecuali bila terjadi komplikasi
pneumotoraks/pneumomediastinum.
c. Suportif
Pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Nutrisi parenteral diberikan selama
pasien masih sesak.
H. Komplikasi
Pneumonia umumnya bisa diterapi dengan baik tanpa menimbulkan
komplikasi. Akan tetapi, beberapa pasien, khususnya kelompok pasien risiko tinggi,
mungkin mengalami beberapa komplikasi seperti bakteremia (sepsis), abses paru,
efusi pleura, dan kesulitan bernapas. Bakteremia dapat terjadi pada pasien jika bakteri
yang menginfeksi paru masuk ke dalam aliran darah dan menyebarkan infeksi ke
organ lain, yang berpotensi menyebabkan kegagalan organ. Pada 10% pneumonia
pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai terdapat komplikasi ektrapulmoner
berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, dan empiema.
Pneumonia juga dapat menyebabkan akumulasi cairan pada rongga pleura atau biasa
disebut dengan efusi pleura.
Efusi pleura pada pneumonia umumnya bersifat eksudatif. Pada klinis sekitar
5% kasus efusi pleura yang disebabkan oleh pneumonia dengan jumlah cairan yang
sedikit dan sifatnya sesaat (efusi parapneumonik). Efusi pleura eksudatif yang
mengandung mikroorganisme dalam jumlah banyak beserta dengan nanah disebut
empiema. Jika sudah terjadi empiema maka cairan perlu di drainage menggunakan
chesttube atau dengan pembedahan.
I. Asuhan Keperawatan Teori

1. Pengkajiana
a. Identitas Pasien
Berisikan nama lengkap pasien, usia pasien, jenis kelamin pasien, suku/bangsa
pasien, agama pasien, pekerjaan pasien, pendidikan pasien, alamat pasien, dan
diagnose medis.
b. Identitas Penanggung Jawab
Berisikan nama lengkap penanggung jawab, usia penanggung jawab, jenis
kelamin penanggung jawab, suku/bangsa penanggung jawab, agama
penanggung jawab, pekerjaan penanggung jawab, pendidikan penanggung
11
jawab, alamat penanggung jawab, dan status hubungan penanggung jawab
dengan pasien.
c. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Sebelum Sakit
a) Penyakit berat yang penah diderita :
Pada umumnya pasien mengatakan keluhannya yang diderita
sebelumnya dangejalanya hampir sama dengan yang dirasakan
sekarang.
b) Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Pada umumnya jika pasien pernah dirawat dengan gejala serupa akan
diberikan obat-obatan untuk sesak, batuk atau lainnya. Atau dapat
berisikan obat-obatan yangdikonsumsi beberapa hari terakhir.
c) Kebiasaan berobat:
Berisikan kebiasaan pasien untuk berobat baik di klinik, puskesmas
atau rumah sakit.
d) Alergi:
Berisikan alergi yangdimiliki pasien baik obat-obatan ataupun
makanan yang memungkinkan nantinya dapat memperburuk keadaan
pasien.
e) Kebiasaan merokok/alkohol:
Berisikan riwayat pasien apakah pasien merupakan perokok aktif/pasif
atau mengonsumsi alkohol, dan jika pasien merupakan perokok aktif
berapa jumlah rokok yang dapat dihabiskan dalam sehari, lalu sejak
kapan menjadi perokok/ mengonsumsi alkohol. Apakah saat sakit ini
pasien tetap meroko, mengurang, atau berhenti.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
a) Keluhan utama:
Umumnya keluhan yang dirasakan pasien adalah sesak nafas, susah
nafas, atau dadaterasa berat.
b) Riwayat keluhan utama:
Berapa lama pasien mengalami keluhan tersebut.
c) Upaya yang telah dilakukan:
Berisakan upaya-upaya yang telah dilakukan oleh pasien secara
mandiri atau keluarga untuk mengurangi keluhan yang dirasakan,
bentuk upaya yang dilakukan dan jika upaya yang dilakukan bersifat
tindakan medis apakah tidakan tersebut dilakukan oleh tenaga
professional.
d) Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Berisikan terapi seperti medis atau nonmedis dan juga tindakan operasi
yang mungkin pernah dilakukan.
3) Riwatar Kesehatan Keluarga
a) Berisikan riwayat kesehatan keluarga seperti orang tua, saudara, dan
lainnya apakah terdapat keluarga yang memiliki keluhan, riwaat
kesehatan, atau kasus yang sama dengan pasien saat ini
12
b) Genogram: Berisikan gambaran genogram keluarga pasien beserta
keterangannya pada 3 generasi.
4) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Berisikan keadaan lingkungan disekitar pasien baik rumah, tempat
pekerjaa, kamar,dan lain-lain. Apakah terdapat keadaan lingkungan yang
menjadi faktor pencetus,faktor pemberat keadaan pasien saat ini.
5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Berisikan riwayat kesehatan pasien lainnya seperti pasien pernah
mengalami masalah kesehatan lain yang mungkin dapat berkaitan dengan
masalah saat ini atau mungkin tidak berkaitan atau tidak berpengaruh
dengan masalah yang dialami atau yang dirasakan pasien saat ini. Contoh
pasien memili riwayat penyakit diabete, jantung, typus, atau lainnya. Dan
juga ditanyakan apakah pasien menggunakan alat bantu kesehatan seperti
kacamata, gigi palsu, alat bantu pendengaran, atau lainnya.
d. Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Berisikan keadaan umum pasien saat masuk rumah sakit atau saat berada
diruangan rawat inap. Dengan alat pengukuran Glasgow Coma Scale
(GCS) yang meliputi mata, kesadaran, dan verbal. Keadaan umum juga
berisikan keadaan secara umum seperti apakah pasien coma, apatis,
composmmetis, somnolent, spoor, atau gelisah.
2) Tanda-tanda vital, TB dan BB
Berisikan hasil pemeriksaan observasi tanda-tanda vital seperti berapa
tekanan darah (TD) dalam mmHg, nadi (N) dalam kali/menit, suhu (S)
dalam derajat celcius, respirator rate (RR) kali/menit, berat badan (BB)
dalam Kilogram (Kg), dan tinggi badan (TB) dalam centimeter (Cm).
3) Body Systems
a) Pernapasan (B1: Breathing)
Berisikan keadaan umum organ pernafasan yaitu hidung apakah
terdapat sumbatan, perlukaan atau lainnya yang dapat menganggu jalan
nafas pasien. Kondisi pernafasan pasien apakah nyeri, dyspnea (sesak
nafas), orthopnea (sulit nafas saat tidur), cyanosis (kebiru-biruan pada
kulit), batuk darah, nafas dangkal, apakah ada retraksi dada, apakah
ada sputum, apakah terdapat tracheostomy, atau apakah pasien
menggunakan respirator (alat bantu nafas). Lalu apakah pasien
memiliki suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi, rales,
crackles dan lokasinya berada dimana. Inspeksi bagian dadaapakah
simetris, apakah ada perlukaan, dan keadaan lainnya disekitar dada.
b) Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Berisikan keluhan-keluhan yang dirasakan pasien terutama yang
berkaitan dengan blleding seperti nyeri dada, pusing, kram kaki,
palpitasi (berdegup kencang), clubbingfinger (kelainan pada kuku),
keadaan pada suara jantung apakah normal atau apakahterdapat
13
kelainan, apakah terdapat edema disekitar lokasi jantung, palpebral,
anasarka,ekstremitas atas, ekstemitas bawah, ascites, tidak ada, atau
lainnya.
c) Persyarafan (B3: Brain) Berisi keadaan pasien saat ini keadaan secara
umum seperti apakah pasien coma, apatis, composmmetis, somnolent,
spoor, atau gelisah. Bagaimana hasil Glasgow Coma Scale (GCS) yang
meliputi mata, kesadaran, dan verbal. Lakukan inspeksi dan palpasi di
area kepala dan wajah, bagaiman keadaan mata, konjungtiva, pupil,
leher, reflek sensori (pendengaran, penciuman, pengecapan,
penglihatan, dan peraba).
d) Perkemihan-Eliminasi Urin (B4: Bladder)
Berisikan data produksi outpu cairan dalam mililiter (ml), berapa
frekuensinya, keadaan warna, bau. Apakah urin oliurgi, poliurgi,
dysuri, hematuri, nocturi, apakah pasien merasa nyeri saat kencing,
apakah pasien menggunakan kateter, apakah urin keluar hanya
menetes, apakah saat kencing terasa panas, apakah inkotinen, sering,
retensim cystotomi, atau tidak ada masalah.
e) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Berisi keadaan organ pencernaan mulai dari mulut, tenggorokan,
bagian abdomen dan rectum. Apakah pasien mengalami maslaah
pencernaan seperti diare, konstipasi, feses darah, tidak terasa, melena,
wasir, apakah pasien menggunakan colostomi, menggunakan pencahar,
penggunaan alat bantu, atau keadaan sulit BAB, konsistensi dan
frekuensi BAB, dan apakah terdapat diet khusus sesuai anjuran dokter.
4) Tulang Otot Integumen (B6: Bone)
Berisi keadaan tulang, otot, dan kulit pasien secara umum. Kemampuan
pergerakan sendi apakah bebas, terbatas, apakah ada parese, paralise,
parese, atau lainnya. Keadaan ekstermitas atas dan bawah (kelainan,
peradangan, fraktur, perlukaan, dan lokasi), keadaan tulang belakang,
keadaan kulit (warna, akral, dan turgol).
5) Sistem Endokrin
Berisikan terapi hormon yang mungkin pernah dilakukan pasien
sebelumnya atau sedang dilakukan, dan riwayat pertumbuhan dan
perkembangan fisik.
6) Sistem Reproduksi
Berisikan bentuk alat reproduksi, keadaan dan pada pasien perempuan
ditambah data mengenai siklus haid, dan payudara.
7) Pola Aktivitas : Dirumah dan Di Rumah Sakit
Berisikan perbandingan pola aktivitas pasien saat dirumah dengan di
rumah sakit meliputi pola makan, minum, dan kebersihan diri. Baik
frekuensi atau kegiatan dilakukan secara mandiri, bantuan sebagian, dan
bantuan total.
8) Istirahat dan aktivitas
14
Pola istirahat dan aktivitas keseharian pasien saat dirumah dengan dirumah
sakit baik frekuensi lama/durasi, masalah, dan tingkat ketergantungan.
e. Psikososial Spiritual
Meliputi keadaan sosial interksi pasien, dukungan keluarga, dukungan
teman/kelompok, reaksi saat interaksi, dan konfrik yang mungkin muncul.
Bentuk spiritual seperti konsep ketuhanan, sumber harapan, ritual/ibadah yang
dilakukan, sarana spiritual yang diraharapkan saat ini, adakah upaya kesehatan
yang bertentangan dengan keyakinan dalam beragama, keyakinan ketuhanan,
keyakinan kesembuhan, dan presepsimengenai penyakit.
f. Pemeriksaan Penunjang
Berisikan pemeriksaan penunjang dalam penegakan diagnosis seperti
Laboratorium (uji lab darah lengkap atau sputum), tindakan rontogen (X-Ray,
USG, CT-Scan).
g. Terapi
Berisikan daftar terapi pemberian obat dan tindakan yang akan diberikan
kepada pasien sesuai anjuran dokter setelah hasil pengkajian.
2. Diagnosa Keperawatan Teori

1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (mis.
Nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan) yang ditandai dengan
dispnea, pola nafas abnormal (mis. Takipnea, brakipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokess), dan fase ekspirasi memanjang.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus
kapiler yang ditandai dengan dispnea, PCO2 meningkat, PO2 menurun,
takikardia, dan bunyi nafas tambahan.
3) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperplasia dinding
jalan nafas ditandai dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, dan
wheezing
3. Intervensi Keperawatan Teori

Diagnosa keperawatan Tujuan Dan kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI
Dx1 : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan
Bersihan jalan napas selama1x24 jam diharapkan Napas - I.01011
tidak efektif bersihan jalan napas Observasi :
Penyebab menjadi efektif dengan a. Monitor pola napas
Fisiologis : kriteria hasil : (frekuensi, kedalam,
1. Spasme jalan napas usaha napas)
2. Hipersekresi jalan Bersihan Jalan Napas : b. Monitor bunyi napas
napas a. Batuk efektif dari skala tambahan (mis.
3. Disfungsi 2 (cukup menurun) Gurgling, mengi,
neuromuskuler menjadi 4 (cukup wheezing,
4. Benda asing dalam meningkat)
15
jalan napas b. Produksi sputum dari ronkhikering)
5. Adanya jalan napas skala 3 (sedang) c. Monitor sputum
buatan menjadi 5 (menurun) (jumlah, warna, aroma)
6. Sekresi yang tertelan c. Dispnea dari skala 2
7. Hiperplasia dinding (cukup meningkat) Terapeutik :
jalan napas menjadi 4 (cukup a. Posisikan semi fowler
8. Proses infeksi menurun) atau fowler
9. Respon alergi d. Frekuensi napas dari b. Berikan minuman
10. Efek agen skala 3 (sedang) hangat
farmakologis menjadi 5 (membaik) c. Lakukan fisioterapi
(mis.Anastesi) e. Pola napas dari skala dada jika perlu
Situasional : skala 3 (sedang) d. Berikan oksigen
1. Merokok Aktif menjadi 5 (membaik)
2. Merokok Pasif Edukasi :
3. Terpajan Polutan a. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
Gejala dan Tanda b. Ajarkan teknik batuk
Mayor efektif
Subjektif :
Tidak Tersedia Kolaborasi :
Objektif : Kolaborasi pemberian
1. Batuk tidak efektif bronkodilator,
2. Tidak mampu batuk ekspektoran, mukolitik
3. Sputum berlebih
4. Mengi, Wheezing Manajemen Batuk
dan/ronkhi kering Efektif - I.01006
5. Mekonium dijalan Observasi :
napas (pada neonates) a. Identifikasi
kemampuan batuk
Gejala dan Tanda b. Monitor adanya retensi
Minor sputum
Subjektif: c. Monitor tanda dan
1. Dispnea gejala infeksi saluran
2. Sulit bicara napas
3. Ortopnea
Objektif : Terapeutik :
1. Gelisah a. Atur posisi
2. Sianosis semifowler /fowler
3. Bunyi napas menurun b. Pasang perlak dan
4. Frekuensi napas bengkok di pangkuan
beubah pasien
5. Pola napas berubah c. Buang secret pada
tempat sputum
16
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8
detik
c. Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan
kuatlangsung setelah
tarikan napasdalam
yang ketiga
Pola Napas :
a. Dispnea dari skala 2
Kolaborasi :
(cukup meningkat)
Kolaborasi pemberian
menjadi 4 (cukup
mukolitik /ekspektoran
menurun)
b. Tekanan ekspirasi dari
Terapi Oksigen -
skala 2 (cukup
I.01026
menurun) menjadi 4
Observasi :
(cukup meningkat)
a. Monitor kecepatan
c. Tekanan inspirasi dari
aliran O2
skala 2 (cukup
b. Monitor posisi alat
menurun) menjadi 4
terapi O2
(cukup meningkat)
c. Monitor aliran oksigen
d. Pemanjangan fase
secara periodik dan
ekspirasi dari skala 2
pastikan fraksi yang
(cukup meningkat)
diberikan cukup
menjadi 4 (cukup
d. Monitor efektifitas
menurun)
terapi O2
e. Frekuensi napas dari
e. Monitor tanda-tanda
skala 3 (sedang)
hipoventilasi
menjadi 5 (membaik)
f. Monitor tanda dan
gejala toksitasi
g. Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi O2
17
Terapeutik :
a. Bersihkan sekret pada
mulut, hidung, trakea
(jika perlu)
b. Pertahankan kepatenan
jalan napas
c. Siapkan dan atur
peralatan pemberian
O2
d. Gunakan perangkat O2
yang sesuai dengan
tingkat mobilitas pasien
Edukasi :
Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan O2
Tingkat Nyeri :
dirumah
a. Keluhan nyeri dari skala
2 (cukup meningkat) Kolaborasi :
menjadi 4 (cukup a. Kolaborasi penentuan
menurun) dosis O2
b. Kesulitan tidur dari b. Kolaborasipenggunaan
skala 2 (cukup O2 saat aktivitas dan
meningkat) menjadi 4 tidur
(cukup menurun)
c. Pola napas dari skala 3 Manajemen Nyeri -
(sedang) menjadi 5 I.08238
(membaik) Observasi :
d. Pola tidur dari skala 3 a. Identifikasilokasi,
(sedang) menjadi 5 karakteristik, durasi,
(membaik) frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons
nyeri nonverbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
f. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
18
Terapeutik :
a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi penurunan
nyeri
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
analgetik
Dx2: Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi –

Gangguan pertukaran selama 2x24 jam I.01014
gas diharapkan gangguan Observasi :
Penyebab pertukaran gas berkurang a. Monitor frekuensi,
1. Ketidakseimbangan dengan kriteria hasil : irama, kedalaman dan
ventilasi-perfusi upaya napas
2. Perubahan membran Pertukaran Gas : b. Monitor pola napas
alveolus-kapiler. a. Tingkat kesadaran dari c. Monitor kemampuan
skala 5 (meningkat) batuk efektif
Gejala dan Tanda tetap pada skala 5 d. Monitor adanya
Mayor (meningkat) produksi sputum
Subjektif : b. Dispnea dari skala 3 e. Monitor adanya
1. Dispnea (sedang) menjadi skala sumbatan jalan napas
Objektif : 5 (menurun) f. Palpasi kesimetrisan
1. PCO2 c. Napas cuping hidung ekspansi paru
19
meningkat/menurun dari skala 3 (sedang) g. Auskultasi bunyi napas
2. PO2 menurun menjadi skala 5 h. Monitor saturasi
3. Takikardia (menurun) oksigeni
4. pH arteri d. CO2 dari skala 3 i. Monitor nilai AGD
meningkat/menurun (sedang) menjadi skala (Analisa Gas Darah)
5 (membaik)
e. PO2 dari skala 3
Gejala dan Tanda (sedang) menjadi skala
Minor 5 (membaik) Terapeutik :
Subjektif : f. Takikardia dari skala 3 a. Atur interval
1. Pusing (sedang)menjadi skala 5 pemantauan respirasi
2. Penglihatan kabur (membaik) sesuai kondisi pasien
Objektif : g. pH Arteri dari skala 3 b. Dokumentasi hasil
1. Sianosis (sedang) menjadi skala pemantauan
2. Diaforesis 5 (membaik)
3. Gelisah h. Pola Napas dari skala 3 Edukasi :
4. Napas cuping hidung (sedang) menjadi skala a. Jelaskan tujuan dan
5. Pola napas abnormal 5 (membaik) prosedur pemantauan
(cepat/lambat, b. Informasi hasil
regular/iregular, pemantauan
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal
(mis. Pucat,kebiruan)
7. Kesadaran menurun
Dx3 : Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen –

Pola napas tidak efektif selama1x24 jam diharapkan I.01026
Penyebab pola napasmenjadi efektif Observasi :
1. Depresi pusat dengan kriteria hasil : a. Monitor kecepatan
pernapasan aliran O2
2. Hambatan upaya Pola Napas : b. Monitor posisi alat
napas (mis. Nyeri saat a. Dispnea dari skala 2 terapi O2
bernapas, kelemahan (cukup meningkat) c. Monitor aliran oksigen
otot pernapasan) menjadi 4 (cukup secara periodik dan
3. Deformitas dinding menurun) pastikan fraksi yang
dada b. Tekanan ekspirasi dari diberikan cukup
4. Deformitas tulang skala 2 (cukup d. Monitor efektifitas
dada menurun) menjadi 4 terapi O2
5. Gangguan (cukup meningkat) e. Monitor tanda-tanda
neuromuskular c. Tekanan inspirasi dari hipoventilasi
6. Gangguan neurologis skala 2 (cukup f. Monitor tanda dan
(mis.Elektroensefalog menurun) menjadi 4 gejala toksitas
ram [EEG] Positif, (cukup meningkat) g. Monitor tingkat
cedera kepala, d. Pemanjangan fase kecemasan akibat
20
gangguan kejang) ekspirasi dari skala 2 terapi O2
7. Imaturitas neurologi (cukup
8. Penurunan energi meningkat)menjadi 4 Terapeutik :
9. Obesitas (cukup menurun) a. Bersihkan sekret pada
10. Posisi tubuh yang e. Frekuensinapasdariskala mulut, hidung, trakea
menghambatekspansi 3 (sedang) menjadi 5 (jika perlu)
paru (membaik) b. Pertahankan kepatenan
11. Sindrom hipoventilasi jalan napas
12. Kerusakan inervasi c. Siapkan dan atur
diafragma (kerusakan peralatan pemberian
saraf C5 keatas) O2
13. Cedera pada medula d. Gunakan perangkat O2
spinalis yang sesuai dengan
14. Efek agen tingkat mobilitas pasien
farmakologis
15. Kecemasan Edukasi :
Ajarkan pasien dan
Gejala dan Tanda keluarga cara
Mayor menggunakan O2
Subjektif : dirumah
1. Dispnea
Objektif : Kolaborasi :
1. Penggunaan otot a. Kolaborasi penentuan
bantu pernapasan dosis O2
2. Fase ekspirasi b. Kolaborasipenggunaan
memanjang O2 saat aktivitas dan
3. Pola napas abnormal tidur
(mis, takipnea,
bradipnea, Latihan Pernapasan –
hiperventilasi, I.01007
kussmaul, cheyne- Observasi :
stokes) a. Identifikasi indikasi
dilakukan latihan
Gejala dan Tanda pernapasan
Minor b. Monitor frekuensi,
Subjektif : irama dan kedalaman
1. Ortopnea napas sebelum dan
Objektif : sesudah Latihan
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping Terapeutik :
hidung a. Sediakan tempat yang
3. Diameter thoraks tenang
anterior-posterior b. Posisikan pasien
meningkat nyaman dan rileks
21
4. Ventilasi semenit c. Tempatkan satu tangan
menurun didadadan satu tangan
5. Kapasitas vital diperut
menurun d. Pastikan tangan didada
6. Tekanan ekspirasi mundur ke belakang
menurun dantelapak tangan
7. Tekanan inspirasi diperut maju kedepan
menurun saat menarik napas
8. Eksursi dada berubah e. Ambil napas dalam
secara perlahan melalui
hidung dan tahan
selama tujuh hitungan
f. Hitungan kedelapan
hembuskan napas
melalui mulut dengan
perlahan
Edukasi :
prosedur latihan
pernapasan
b. Anjurkan ulangi 4-5
kali
Pemantauan Respirasi –
I.01014
Observasi :
a. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya napas
b. Monitor pola napas
c. Monitor kemampuan
batuk efektif
d. Monitor adanya
produksi sputum
e. Monitor adanya
sumbatan jalan napas\
f. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi
napas
h. Monitor saturasi
oksigen
i. Monitor nilai AGD
22
(Analisa Gas Darah)
Terapeutik :
a. Atur interval
pemantauan respirasi
Tingkat Nyeri : sesuai kondisi pasien
a. Keluhan nyeri dari skala b. Dokumentasi hasil
2 (cukup meningkat) pemantauan
menjadi 4 (cukup
menurun) Edukasi :
b. Kesulitan tidur dari a. Jelaskan tujuan dan
skala 2 (cukup prosedur pemantauan
meningkat) menjadi 4 b. Informasi hasil
(cukup menurun) pemantauan
c. Pola napas dari skala 3
(sedang) menjadi 5 Manajemen Nyeri –
(membaik) I.08238
d. Pola tidur dari skala 3 Observasi :
(sedang) menjadi 5 a. Identifikasi skala
(membaik) nyeri
b. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
c. Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Terapeutik :
a. Berikanteknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
c. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi penurunan
nyeri
Edukasi :
23
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan monitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
analgetik
4. Implementasi Keperawatan Teori

Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, kegiatan dalam pelaksanaan juga meliput pengumpulan data lanjutan,
mengobservası respon kilen, selama dan sesudah pelaksanaan tindakan dan
menilai data yang baru. Ada beberapa ketrampilan yang dibutuhkan dalam hal
Intervensi.
1) Ketrampilan Kognitif
Ketramplian Kognitif mencangkup pengetahuan keperawatan yang
menyeluruh perawat harus mengetahui alasan untuk setiap Intervensi
terapeutik, memahami respon fisiologıs dan psikologis normal dan abnormal,
mampu mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran dan pemulangan klien,
mengenali askep-askep promotif kesehatan klien dan kebutuhan penyakit.
2) Ketrampilan Interpersonal
Ketrampilan ini penting untuk tindakan keperawatan yang efektif. Perawat
harus berkomunikasi dengan jelas kepada klien, tim kesehatan lainnya.
3) Anggota ketrampilan psikomotor, ketrampilan ini mencangkup kebutuhan
langsung terhadap perawatan kepada klien, seperti keluarganya dan
memberikan suntikan, melakukan penghisapan tendır, mengatur posisi,
membantu kilen memenuhi aktvitas sehari-hari dan lain-lain (Fitn Nur ,2018).
5. Evaluasi
Merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan sistematis dan rencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan
untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan
untuk melakukan pengkajian ulang (Fitn Nur, 2018).
24
BAB II
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. G DENGAN PNEUMONIA DI

INSTALASI RAWAT INAP RS. GRHA KEDOYA
Nama Mahasiswa : Nurhayati

Tanggal pengkajian : 30 November 2022
Tanggal masuk : 19 Juni 2022
Ruang/ kelas : 701/ VIP
Nomor register : 9000-20-91-98
Diagnose medis : Pneumonia
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Ny. G
Usia : 78 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : Tamat Perguruan Tinggi
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan mangga besar 4E/5 taman sari Jakarta barat
Sumber biaya : Pribadi
Sumber informasi : Anak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan tidak bisa makan dan minum, badan lemas, anak
pasien mengatakan sempat kejang dirumah, sesak nafas, banyak dahak,
pasien mengatakan tidak bisa mengeluarkan dahak.
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus: Sesak nafas, badan lemas tidak bisa makan dan
minum
 Timbulnya keluhan: nafas agak berat, banyak dahak dan tidak bisa
mengeluarkan dahak
 Lamanya: 3 hari
 Cara mengatasi: Membawa ke rumah sakit
25
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan):
Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan:
Tidak ada
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama):
24 juni sampai 13 juli 2022 dengan keluhan tidak mau makan dan sesak
nafas dirawat selama 20 hari
d. Riwayat pemakaian obat:
Amlodipine 5 mg 1x1, madopar 1-1-1/2, abixa 1x1, tyrozol 1x5 mg
3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan)
x x x x
? ? ? ? ?
80 78
50 45
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
X : Meninggal
: Pasien
26
4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko:
Tidak ada
5. Riwayat psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien:
Anak pasien
b. Interaksi dalam keluarga:
 Pola komunikasi: Baik
 Pembuat keputusan: Anak
 Kegiatan kemasyarakatan: Tidak ada
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga: Keluarga harus membagi
waktu untuk bekerja dan kerumah sakit
d. Masalah yang mempengaruhi pasien: Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress:
(√ ) pemecahan masalah (-) minum obat
( - ) makan (-) cari pertolongan
( - ) tidur (-) lain – lain:
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini: Ingin cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan: ingin cepat sembuh dan
pulang kerumah
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: tidak bisa
beraktivitas seperti biasa
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai–nilai yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
 Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan: Pergi ke gereja
6. Kondisi lingkungan rumah
Baik, ada ventilasi udara, matahari dapat masuk kedalam ruangan
7. Pola kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di RS/ Saat ini
a. Pola Nutrisi 6x/hari (FRS 6x200ml

 Frekuensi makan: 3 x/hr 3 x/ hari dan coba makan oral 2x)
 Nafsu makan: Baik/tidak Tidak baik Baik
Alasan:
(mual, muntah, dll) Susah menelan Tidak ada
 Porsi makan ¼ Porsi 1 Porsi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang tidak disukai
27
 Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
 Makanan pantangan
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum
Tidak ada Tidak ada
makan
 Penggunaan alat (NGT, dll)
Tidak ada NGT
b. Pola Eliminasi
Spontan Spontan
1) BAK
 Frekuensi: 5x/hr 5x/ hari Tidak terhitung
 Warna: Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan: Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Kateter urine
(Kateter,dll)
2) BAB
 Frekuensi: 1 /hr Spontan Spontan
 Waktu: 1x /hari 1x /hari
(Pagi/Siang/Malam/Tidak Pagi Pagi
tentu
 Warna: Coklat Coklat
Lembek Lembek
 Konsistensi:
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif:
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi 2x/hari 1x/ hari
 Frekuensi: 2x/hr Pagi-Sore Pagi
 Waktu: Pagi/ Sore/
Malam 2x/ hari 1x/ hari
2) Oral Hygiene
 Frekuensi: Pagi-Sore Pagi
 Waktu: Pagi/ Siang/
Setelah makan 3x Seminggu 2x Seminggu
3) Cuci Rambut Bersih Bersih
 Frekuensi:
Rambut klien terlihat 2x/ hari 1x/ hari
kotor
1-2 Jam/hari 1-2 Jam/hari
4) Mengganti pakaian
d. Pola Istirahat dan Tidur
6 Jam/hari 6 Jam/hari
 Lama tidur siang:
 Lama tidur malam:
e. Pola Aktivitas dan Latihan Tidak Bekerja Tidak Bekerja
 Waktu bekerja: Pagi/ Tidak Tidak
Siang/ Malam
28
 Olahraga: (- ) Ya
( √ ) Tidak Tidak ada Tidak ada
 Jenis olahraga:
 Frekuensi olahraga: Tidak ada Tidak ada
x/minggu Sesak setelah
beraktivitas Tidak ada
 Keluhan dalam
beraktivitas
(pergerakan tubuh/
mandi/ mengenakan
pakaian/ sesak setelah
beraktivitas) Tidak Tidak
f. Kebiasaan yang
Mempengaruhi Kesehatan
1) Merokok: Ya/ Tidak
Frekuensi: Tidak Tidak
Jumlah:
Lama pemakaian:
2) NAPZA/MIRAS
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat Badan : 45 Kg Tinggi Badan: 160 CM
b. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
c. Nadi : 98 x/mnt. Irama teratur
d. Frekuensi Nafas : 24 x/mnt
e. Suhu Tubuh : 36,8 °C
f. Keadaan Umum :( - ) Ringan ( √ ) Sedang ( - ) Berat
g. Kesadaran : Compos Mentis
h. Pembesaran Kelenjar getah bening: ( - ) Ya (√ )Tidak
2. Sistem Penglihatan
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( -) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( - ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : (√ ) Normal ( - ) Abnormal
d. Konjungtiva : (√ ) Merah Muda ( - ) Anemis
( - ) Sangat merah
e. Kornea : ( √ ) Normal ( - ) Keruh/berkabut
( - ) Terdapat pendarahan
f. Sclera : (√ ) Ikterik ( - ) Anikterik
g. Pupil : (√ ) Isokor ( - ) Anisokor
( - ) Midriasis ( - ) Miosis
h. Otot – otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan ( - ) Juling keluar
( -) Juling kedalam ( - ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( - ) Kabur ( - ) Dua bentuk
29
j. Tanda – tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Hanya untuk membaca
l. Pemakaian lensa : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : Bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : (√ ) Normal ( - ) tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen : (warna kuning, konsistensi lengket, tidak
berbau)
Kondisi telinga tengah : ( √ ) Normal ( - ) Kemerahan
( - ) Bengkak ( - ) terdapat lesi
c. Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( - ) Ada
d. Perasaan penuh ditelinga : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinnitus : ( - ) Ya ( - ) Tidak
f. Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( - ) Kurang
( - ) Tuli, kanan/ kiri
g. Gangguan keseimbangan : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
h. Pemakaian alat bantu : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( - ) Tidak Normal
( - ) Aphasia ( - ) Aphonia
( - ) Dysatria ( - ) Dyphasia
( - ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : ( - ) Bersih ( √ ) Ada Sambutan
b. Pernafasan : ( - ) Tidak sesak (√ ) Sesak
c. Menggunakan alat bantu nafas : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
d. Frekuensi : 24x/mnt
e. Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : vesikuler
g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( - ) Dangkal
i. Batuk : ( - ) Tidak ( √ ) Ya
h. Sputum : ( - ) Tidak ( √ ) Ya
i. Konsistensi : ( √ ) Kental ( - ) Encer
j. Terdapat darah : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
k. Inspeksi dada :
Tidak ada tanda-tanda distress pernafasan, tidak ada pembengkakan dan
kedua dada simetris.
l. Palpasi dada :
Pasien tidak bisa mengikuti perintah untuk mengucap 77, pergerakan dada
teratur
m. Perkusi dada :
Resonan ( dug dug dug )
n. Auskultasi dada :
Bunyi nafas vesikuler
o. Suara nafas : ( √ ) Vesikuler ( - ) Ronchi
30
( - ) Wheezing ( - ) Rales
p. Nyeri saat bernapas : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
q. Penggunaan alat bantu nafas : ( - ) Tidak ( √ ) Ya:
6. Sistem kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 98x/mnt : Irama : ( √ ) teratur ( - ) tidak
Denyut: ( - ) Lemah ( - ) kuat
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( √ ) Hangat
 Warna kulit : ( - ) Pucat ( - )Sianosis (√)Kemerahan
 Pengisian kapiler : < 3 detik
 Edema : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Tungkai atas ( - ) Tungkai
bawah
( - ) Periorbital ( - ) Muka
( - ) Skrotalis ( - ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
 Kelaianan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
 Sakit dada : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
 Pendarahan : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
: ( - ) Ptechie ( - ) Purpura ( - ) Mimisan
( - ) Pendarahan gusi ( - ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
a. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
c. Glasgow Coma Scale (GCS) : E: 4 M: 6 V: 5
d. Tanda – tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Muntah proyektil
( - ) Nyeri kepala
( - ) Papil edema
e. Gangguan sistem persyarafan :
( √ ) Kejang ( - ) Pelo
( - ) Mulut mencong ( - ) kesemutan/ polyneuritis
( -) kelumpuhan ekstremitas ( - ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( - ) Tidak Normal
31
 Reflek patologis : ( - ) Tidak ( √ ) Ya
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut :
1. Gigi : ( √ ) Caries ( - ) Tidak
2. Gigi palsu : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
3. Stomatis : ( - ) Ya ( - ) Tidak
4. Lidah kotor : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
5. Salifa : ( √ ) Normal ( - ) Tidak Normal
b. Muntah : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
c. Nyeri daerah perut : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
e. Lokasi dan karakteristik : Tidak ada
( - ) Seperti ditusuk ( - ) Melilit ( - ) Cramp
( - ) Panas ( - ) Setempat ( - ) Menyebar
( - ) Berpindah – pindah ( - ) Kanan/ kiri bawah
f. Bising usus : 12x/menit
g. Diare : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
h. Warna feses : ( √ ) Kuning ( - ) Putih spt Air Cucian Beras
( - ) Coklat ( - ) Hitam ( - ) Dempul
i. Konsistensi feses : ( √ ) Setengah padat ( - ) Cair
( - ) Terdapat lender ( - ) Berdarah
j. Konstipasi : ( - ) Konstipasi ( - ) Ya, lamanya……..hari
k. Hepar : ( - ) Teraba ( √ ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( √ ) Lembek ( - ) Asites
( - ) kembung ( - ) Distensi
10. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( √ ) Tidak ( - ) Ya
( - ) Exoptalamus
( - ) Tremor
( - ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
( - ) Poliuri ( - ) Polidipsi
( - ) Polipagia
c. Luka ganggren : ( - ) Tidak ( √ ) Ya, disakrum
11. Sistem urogenital
a. Balance cairan : Normal
b. Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nocturia
( - ) Inkontinen
c. BAK : Warna : ( √ ) Kuning( - ) Kuning kental
( - ) Merah ( - ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
e. Keluhan pinggang : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat: Tidak
32
12. Sistem integument
a. Turgor kulit : ( √ ) Baik ( - ) Buruk
b. Temperatur kulit : Hangat
c. Warna kulit : ( - ) Pucat ( - ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( √ ) Luka, lokasi di sakrum
e. Kelainan kulit : ( - ) Tidak ( - ) Ya
f. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : Baik
g. Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik ( - ) Tidak ( - ) Alopesia

- Kebersihan : ( √ ) Ya ( - ) Bau
13. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakkan : ( √ ) Ya ( - ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
c. Fraktur : ( - ) Ya (√ ) Tidak
d. Lokasi fraktur : Tidak ada
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( - ) Kontraktur ( - ) Bengkak
f. Kelaianan struktur tulang belakang : ( - ) Skiliosis ( ) Lordosis
( - ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : ( √ ) Baik ( - ) Hipotoni
( - ) Hiertoni ( - ) Atoni
h. Kekuatan otot : 5/5
D. DATA PENUNJANG
Thorak Foto :
 Thorak foto tanggal 23/7 2022: Opasitas heterogeny asimetris paru bilateral
kesan bertambah, efusi pleura kanan berkurang, efusi pleura kiri bertambah,
kedudukan tip ETT sekitar 4,2 cm superior dari karina.
 Thorak foto tanggal 30/7 2022: Opasitas heterogeny asimetris paru bilateral
berkurang, efusi pleura kanan relatif stqa, efusi pleura kiri berkurang,
kedudukan tip ETT sekitar 4,7 cm superior dari karina.
 Thorak foto tanggal 14/11 2022: Opasitas halus minimal perihilar kanan dan
lapang paru kiri berkurang, tidak tampak lagi gambaran efusi pleura,
terpasang kanul trakeostomi dengan tip ETT sekitar 4,0 cm superior dari
karina, terpasang CVC via v jugularis interna kanan, ujungnya pada proyeksi
SVC.
Hasil Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai

Pemeriksaan Rujukan
11 Pewarnaan Gram Cocus gram Positif
Novembe (1+)
r Batang gram
33
2022 negative : (3+)
Leokosit 40-5-/lpk
Epitel 8-10/lpl
Jamur : Positif
Hifa : Positif
Pewarnaan BTA
Tidak ditemukan
bakteri tahan Asam
Kultur Sputum
Isolate 1:
aerob
Pseudomonas
aeruginosa
Isolate 2: Escherichia
coli
Kultur Jamur
Candida albicans
17 Hematologi :
Novembe Hemoglobin 11,9 g/dl 13,0-17,0
r Hematokrit 36 % 40-54
2022 Leokosit 12,4 /ul 4,0-10,0
Trombosit 296 /ul 150-400
Kimia
Albumin 3,3 g/dl 3,5-5,5
Ureum 39,9 mg/dl 15-39
Creatinin 0,5 mg/dl 0,5-1,3
eGFR 93,0 75-115
Natrium 135 mmoI/L 135-145
Kalium 4,1 mmoI/L 3,5-5,5
20 Hematologi :
r 2022 Hematokrit 31 % 40-54
Leokosit 10,4 /ul 4,0-10,0
Kimia
Bilirubin total 0,6 mg/dl 0,3-1,2
SGOT 19 IU/L 15-41
SGPT 14 IU/L 14-54
eGFR 93,0 75-115
CRP 19 mg/L <5
27 Hematologi :
34
r Hematokrit 32 % 40-54
2022 Leokosit 11,1 /u 4,0-10,0
Kimia
Albumin 3,0 g/dL 3,5-5,0
eGFR 100,1 75-115
CRP 3 mg/L <5
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan
Clinimic 1000 ml + clinolic 100 ml / 24 jam
2. Diet
FRS 6x200cc dan coba oral 2x / hari
3. Obat
1) Methycobal 2x500 mg
2) Abixa 1x1
3) New Hp Pro 1x1
4) Madopar 1-1-1/2
5) Bio atp 2x1
6) Amlodipine 1x 5 mg
7) Vip Albumin 3x1saset
8) Hi-D 5000u 1x1
9) Lansoprazole 2x20 mg
10) Vometa ft 3x1
11) Rillus 3x1
12) Brain act 500mg 1-1-0
13) CDR 1x ½ tablet
14) Osteocare 2x1
15) Tracetat 1x15 ml
16) Fluimucil 3x200 mg
17) Thyrozol 1x5mg
18) Nacl capsul 4x1000 mg
19) Ardium 2x500 mg
20) Faktu oin 3x1
21) Maltofer pd 1x1
35
22) Sanmol 3x500 mg bila perlu
23) Hemapo 3000u 1x semingu sebcutan
24) Cernevit 1x 1 vial drip
25) Metrodinazol 2x500 mg drip
26) Fluconazol 1x 500 mg drip
DATA FOKUS
(CP.1 A)
Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

No. Rekam Medik : 9000-20-91-98 NIM : 202207041
Ruang Rawat : 701
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Pasien mengatakan tidak bisa makan  Sputum banyak

dan minum  Pasien tidak bisa mengeluarkan
 Pasien mengatakan badan lemas dahak
 Pasien mengatakan nafas sesak  Suktion berkala
 Pasien mengeluh dahak banyak  Pasien terpasang trakeostomi
 Pasien mengeluh tidak bisa  Pasien menggunakan oksigen T-pice
mengeluarkan dahak 4 lpm
 Pasien terpasang NGT
 Pasien terpasang katerer urin
 Pasien terlihat sesak, penafasan
24x/menit
 Hasil kultur sputum tanggal
11/11/2022:
Pewarnaan gram:
Cocus gram Positif (1+)
Batang gram negative: (3+)
Leokosit 40-5-/lpk
Epitel 8-10/lpl
Jamur: Positif
Hifa: Positif
Pewarnaan BTA: Tidak ditemukan
bakteri tahan Asam
Kultur sputum aerob: Isolate 1:
Pseudomonas aeruginosa, Isolate 2:
Escherichia coli
36
Kultur jamur: Candida albicans
 Hasil lab tanggal 27/11 2022
Hemobglobin 10,4 g/dl, Hemotokrit
32 % leokosit 11,1 /u, albumin 3,0
g/dL
ANALISA DATA
(CP.1 B)

Ruang Rawat : 701
No DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

.
1 DS : Pola nafas tidak Virus/bacteri/jamur
 Pasien mengatakan tidak bisa efektif b.d
makan dan minum penurunan energi Masuk kedlm
 Pasien mengatakan badan (D.0005) saluran pernapasan
lemas
 Pasien mengatakan nafas Paru-paru lalu
sesak broncus&alveoli
DO : Mengganggu kerja
 Pasien menggunakan oksigen magrofag
T-pice 4 lpm
 Pasien terpasang NGT Infeksi dan
 Pasien terpasang caterer urin inflamasi
 Pasien terlihat sesak,
Odema
penafasan 24x/menit
Dypsnue
Pola nafas tidak

efektif
2. DS : Gangguan Odema
 Pasien mengatakan nafas pertukaran gas b.d
sesak perubahan membran Produksi sekret
alveolus (D.0003)
37
DO : Difusi gas antara
 Sputum banyak CO2 di alveoli
 Pasien menggunakan oksigen terganggu
T-pice 4 lpm
 Pasien terlihat sesak, Kapasitas
penafasan 24x/menit transfoetasi 02
Gangguan
pertukaran gas
3 DS : Bersihan Jalan nafas Odema

 Pasien mengeluh dahak tidak efektif b. d
banyak hipersekresi jalan Produksi sekret
 Pasien mengeluh tidak bisa nafas (D.0001)
mengeluarkan dahak Bersihan jalan nafas
tidak efektif
DO :
 Sputum banyak
 Pasien tidak bisa
mengeluarkan dahak
 Suktion berkala
 Pasien terpasang trakeostomi
 Pasien menggunakan oksigen
T-pice 4 lpm
38
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

Ruang Rawat : 701
NO MASALAH/ DIAGNOSA TGL TGL

DITEMUKAN TERATASI
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan 30 November 02 Desember
dengan penurunan energi (D.0005) 2022 2022
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan 30 November 02 Desember

dengan perubahan membran alveolus- 2022 2022
kapiler (D.0003)
3 Bersihan Jalan nafas tidak efektif 30 November 02 Desember

berhubungan dengan hipersekresi jalan 2022 2022
nafas (D.0001)
39
INTERVENSI KEPERAWATAN
(CP.3)

Diagnosa Medik : Pneumonia
TGL NDX DAN DATA TUJUAN RENCANA

PENUNJANG TINDAKAN
30/1 Dx 1: (D.0005) Pola nafas (L.01004) Manajemen jalan
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan napas (I.01011)
2022 berhubungan dengan tindakan keperawatan Definisi:
penurunan energi. 3x24 jam. Masalah mengidentifikasi dan
Ditandai dengan : keperawatan Pola nafas mengelolah kepatenan
DS : tidak efektif teratasi jalan nafas.
 Pasien dengan kriteria hasil :
mengatakan tidak Meningkat : Observasi :
bisa makan dan  Sesak menurun a. Monitor pola napas
minum  Frekuensi nafas (frekuensi, kedalam,
 Pasien membaik usaha napas)
mengatakan badan b. Monitor bunyi napas
lemas tambahan (mis.
 Pasien Gurgling, mengi,
mengatakan nafas wheezing,
sesak ronkhikering)
c. Monitor sputum
DO : (jumlah, warna,
 Pasien aroma)
menggunakan
oksigen T-pice 4 Terapeutik :
lpm a. Posisikan semi
 Pasien terpasang fowler atau fowler
b. Berikan minuman
40
NGT hangat
 Pasien terpasang c. Lakukan fisioterapi
caterer urin dada jika perlu
 Pasien terlihat d. Lakukan
sesak, penafasan penghisapan lender
24x/menit kurang dari 15 detik
e. Berikan oksigen
Edukasi :
a. Anjurkan asupan
cairan 2000ml/hari
b. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
30/1 Dx 2: (D.0003) Pertukaran gas Pemantauan respirasi

1 Gangguan pertukaran (L.01003) (I.01014)
2022 gas berhubungan Setelah dilakukan Definisi:
dengan perubahan tindakan keperawatan mengumpulkan dan
membran alveolus- 3x24 jam. Masalah menganalisa data untuk
kapiler. Ditandai keperawatan Gangguan memastikan kepatenan
dengan: pertukaran gas teratasi jalan nafas dan
DS : dengan kriteria hasil : keefektifan pertukaran
 Pasien Meningkat : gas.
mengatakan nafas  Sesak menurun
sesak Observasi :
a. Monitor frekuensi,
DO : irama, kedalaman
 Sputum banyak dan upaya napas
 Pasien b. Monitor pola napas
menggunakan c. Monitor kemampuan
oksigen T-pice 4 batuk efektif
lpm d. Monitor adanya
 Pasien terlihat produksi sputum
sesak, penafasan e. Monitor adanya
24x/menit sumbatan jalan
napas
f. Palpasi kesimetrisan
41
ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi
napas
h. Monitor saturasi
oksigeni
i. Monitor nilai AGD
(Analisa Gas Darah)
j. Pemantauan hasil
thorak foto
Terapeutik :
a. Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
prosedur
pemantauan
b. Informasi hasil
pemantauan
Kolaborasi :
Untuk pemberian terapi
oksigen
30/1 Dx 3: (D.0001) Bersihan jalan nafas Latihan batuk efektif

1 Bersihan Jalan nafas (L.01001) (I.01006)
2022 tidak efektif Setelah dilakukan Definisi: melatih pasien
berhubungan dengan tindakan keperawatan yang tidak memiliki
hipersekresi jalan 3x24 jam. Masalah kemampuan batuk
nafas. Ditandai dengan: keperawatan bersihan secara efektif untuk
DS : jalan nafas tidak efektif membersihkan laring,
 Pasien mengeluh teratasi dengan kriteria trakea dan bronkus dari
dahak banyak hasil : secret atau benda asing
 Pasien mengeluh Meningkat : dijalan nafas.
tidak bisa  Batuk efektif
mengeluarkan meningkat Observasi :
dahak  Produksi sputum a. Identifikasi
menurun kemampuan batuk
DO : b. Monitor adanya
 Sesak menurun
42
 Sputum banyak  Frekuensi nafas retensi sputum
 Pasien tidak bisa membaik c. Monitor tanda dan
mengeluarkan gejala infeksi
dahak saluran napas
 Suktion berkala
 Pasien terpasang
Terapeutik :
trakeostomi
a. Atur posisi
 Pasien
semifowler /fowler
menggunakan
b. Pasang perlak dan
oksigen T-pice 4
bengkok di
lpm
pangkuan pasien
c. Buang secret pada
tempat sputum
Edukasi :
prosedur batuk
efektif
b. Anjurkan tarik
napas dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian keluarkan
dari mulut dengan
bibir dibulatkan
selama 8 detik
c. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam hingga
3 kali
d. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarikan napas dalam
yang ketiga
Kolaborasi :
mukolitik /ekspektoran
Perawatan
trakeostomi (I.01023)
43
Definisi:
Mengidentifikasi dan
merawat bersihan dan
kepatenan jalan nafas
serta mencegah
komplikasi akibat
trakeostomi.
Tindakan :
a. Monitor adanya
sekresi, balutan
yang kotor,
lembab/tanda dan
gejala sumbatan
jalan nafas yang
membutuhkan
pengisapan
b. Monitor tanda-tanda
peradangan, infeksi,
edema
Terapetik :
a. Lakukan
penghisapan
trakeostomi sesuai
indukasi
b. Lepaskan balutan
kotor, lepaskan
sarung tangan dan
cuci tangan
c. Siapkan set ganti
balutan steril
d. Pasang sarung
tangan steril
e. Lepaskan selang
oksigen jika terpasan
f. Lepaskan kanul
bagian dalam dengan
tangan nondominant
g. Bersihkan stoma dan
kulit sekitardengan
kain kassa/kapas
lidih
h. Keringkan kulit
44
sekitar stomadengan
kasa steril
i. Lepaskan ikatan
trakeostomi yang
kotor
j. Pasang balutan steril
dan ikatan
trakeostomi
Edukasi :
a. Jelaskan produser
tindakan
b. Ajarkan tanda dan
gejala yang perlu
dilaporkan (tanda
dan gejala infeksi)
45
CATATAN TINDAKAN
(CP.4)

Ruang Rawat : 701
TGL KODE NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

HASIL
30/11 Pola nafas tidak 13.30  Mengikuti overan shif dari dinas pagi
2022 efektif (D.0005) ke dinas siang
14.30  Melakukan observasi pola napas
frekuensi dan kedalamnya
Hasil: RR=24x/menit, kedalaman
normal
 Memonitor bunyi napas tambahan dan
banyaknya sputum
Hasil: tidak ada bunyi nafas tambahan
 Memberikan posisikan semifowler atau
fowler
Hasil: pasien merasa lebih nyaman
15.00  Memberikan minuman hangat
Hasil: pasien lebih rileks, sesak
berkurang
 Melakukan fisioterapi dada dan
melibatkan keluarga untuk melakukan
fisioterapi dada ke pasien
Hasil: sesak berkurang, dahak
berkurang
 Melakukan suktion berkala dan
memberikan oksigen
46
Hasil: dahak berkurang sesak berkurang
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik.
Hasil: dahak lebih encer dan mudah
untuk dikeluarkan
16.00
Gangguan
pertukaran gas
 Memonitor kemampuan batuk efektif
(D.0003)
Hasil: pasien belum mampu batuk
efektif
 Memonitor adanya produksi sputum
Hasil: sputum banyak
 Memonitor adanya sumbatan jalan
napas
Hasil: ada banyak sputum
 Melakukan Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru dan auskultasi bunyi
napas
Hasil: kedua paru simetris, tidak ada
bunyi nafas tambahan
 Memonitor saturasi oksigeni
Hasil: saturasi oksigen 97%
 Menelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada pasien dan keluarga
17.00 Hasil: pasien dan keluarga mengerti
Bersihan Jalan  Kolaborasi dengan dokter untuk
nafas tidak pemberian oksigen
efektif (D.0001) Hasil: pasien terpasang o2 T-pice 4 lpm
 Mengidentifikasi kemampuan batuk

efektif
 Memonitor adanya retensi sputum
Hasil: sputum banyak
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas:
Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti demam
 Mengatur posisi semifowler /fowler
Hasil: Pasien mengatakan lebih nyaman
 Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien untuk mrengeluarkan
47
18.00 secret
Hasil: pasien belum mampu
mengeluarkan dahak
 Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tujuan dan prosedur batuk
efektif
Hasil: pasien dan keluarga mengerti
 Mengnjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
dan menganjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali lalu batuk
dengan kuat langsung setelah tarikan
napas dalam yang ketiga
Hasil: pasien megerti caranya tetapi
belum bisa dengan baik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian mukolitik
/ekspektoran
Hasil: sputum lebih encer
 Memonitor adanya sekresi, balutan
yang kotor, lembab/tanda dan gejala
sumbatan jalan nafas yang
18.30
membutuhkan pengisapan
Hasil: ada banyak sputum
 Memonitor tanda-tanda peradangan,
infeksi, edema
Hasil: tidak ada tanda infeksi
 Melakukan penghisapan trakeostomi
sesuai indukasi
Hasil: pasien dilakukan saktion berkala
 Melepaskan balutan kotor, lepaskan
sarung tangan dan cuci tangan,
menyiapkan set ganti balutan steril,
masang sarung tangan steril,
melepaskan selang oksigen jika
terpasang, melepaskan kanul bagian
dalam dengan tangan nondominant,
membersihkan stoma dan kulit sekitar
20.30 dengan kain kassa/kapas lidih, lalu
keringkan kulit sekitar stoma dengan
kasa steril, lepaskan ikatan trakeostomi
yang kotorasang balutan steril dan
48
ikatan trakeostomi
Hasil: perawatan trakeostomi dilakukan
setiap hari
keluarga produser tindakan perawatan
trakeostomi
 Mendokumentasikan dicatatan
keperawatan
Hasil: tercatat di lembar keperawatan
 Melakukan overan shif dari dinas sore
ke dinas malam
14.30  Melakukan kembali observasi pola
napas frekuensi dan kedalamnya
normal
banyaknya sputum
 Memberikan posisikan semi fowler atau
fowler
 Memberikan minuman hangat
Hasil: pasien lebih rileks, sesak
15.00
berkurang
Hasil: sesak berkurang
memberikan oksigen
Hasil: dahak berkurang sesak berkurang
49
Hasil : dahak lebih encer dan mudah
untuk dikeluarkan
Gangguan
pertukaran gas
 Memonitor kemampuan batuk efektif
(D.0003)
Hasil: pasien mampu batuk efektif
Hasil : sputum berkurang
napas
Hasil: tidak ada
napas
 Memonitor saturasi oksigeni
Hasil: Saturasi oksigen 98%
 Menelaskan tujuan dan prosedur
16.00  Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian oksigen
Bersihan Jalan
Hasil pasien terpasang o2 T-pice 3 lpm
nafas tidak
efektif (D.0001)
Hasil: pasien mampu batuk efektif

Hasil: sputum berkurang
saluran napas
seperti demam
 Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien untuk mrengeluarkan
sekret
Hasil: pasien belum mampu
mengeluarkan dahak
50
efektif
17.00 dan menganjurkan mengulangi tarik
dengan kuat langsung setelah tarikan
Hasil: pasien megerti caranya dan bisa
dengan baik batuk efektif
/ekspektoran
infeksi, edema
sesuai indukasi
masang sarung tangan steril,
melepaskan selang oksigen jika
terpasang, melepaskan kanul bagian
dalam dengan tangan nondominant,
20.30 Membersihkan stoma dan kulit sekitar
dengan kain kassa/kapas lidih, lalu
keringkan kulit sekitar stoma dengan
kasa steril, lepaskan ikatan trakeostomi
yang kotorasang balutan steril dan
ikatan trakeostomi
setiap hari
51
trakeostomi
keperawatan
 Melakukan overan shif dari dinas sore ke
dinas malam
14.30  Mengobsrvasi kembali pola napas
frekuensi dan kedalamnya
normal
banyaknya sputum
 Memberikan posisikan semi fowler atau
fowler
 Memberikan minuman hangat
Hasil: pasien lebih rileks, sesak sudah
tidak
Hasil: sesak sudah tidak, dahak
berkurang
memberikan oksigen
Hasil: dahak berkurang, sesak tidak ada
Hasil : dahak lebih encer dan mudah
52
Gangguan untuk dikeluarkan
pertukaran gas 15.00  Memonitor kemampuan batuk efektif
(D.0003) Hasil: pasien mampu batuk efektif

napas
Hasil: tidak ada
napas
Bersihan Jalan  Memonitor saturasi oksigeni
nafas tidak Hasil: Saturasi oksigen 99%
efektif (D.0001) 16.00  Menelaskan tujuan dan prosedur
 Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian oksigen
Hasil pasien terpasang o2 T-pice 2 lpm

efektif
Hasil: sputum sedikit
saluran napas:
seperti demam
17.00  Memasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien untuk mengeluarkan
secret
Hasil: pasien mampu mengeluarkan
dahak
efektif
53
dan menganjurkan mengulangi tarik
18.30 dengan kuat langsung setelah tarikan
Hasil: pasien megerti caranya dan bisa
dengan baik batuk efektif
/ekspektoran
Hasil: sputum berkurang
infeksi, edema
sesuai indukasi
masang sarung tangan steril, meepaskan
selang oksigen jika terpasang,
melepaskan kanul bagian dalam dengan
tangan nondominant, Membersihkan
20.30 stoma dan kulit sekitar dengan kain
kassa/kapas lidih, lalu keringkan kulit
sekitar stoma dengan kasa steril,
lepaskan ikatan trakeostomi yang
kotorasang balutan steril dan ikatan
trakeostomi
setiap hari
trakeostomi
54
keperawatan
 Melakukan overan shif dari dinas sore
ke dinas malam
CATATAN PERBAIKAN
(CP.5)

Ruang Rawat : 701
TGL KODE JAM EVALUASI/SOP

NDx
30/11 D.0005 20.30 S: Pasien mengatakan tidak bisa makan dan minum,
2022 D.0003 badan lemas, nafas sesak, pasien mengeluh dahak
D.0001
banyak dan tidak bisa mengeluarkan dahak
O: Pasien terlihat sesak ,pasien menggunakan oksigen
T-pice 4 lpm, pasien terpasang NGT, urine katerer,
penafasan 24x/menit, banyak sputum, pasien tidak
bisa mengeluarkan dahak, suktion berkala, pasien
terpasang trakeostomi
A: Masalah pola nafas tidak efektif, gangguan pertukaran
gas dan bersihan jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
 Manajemen jalan nafas
 Pemantauan respirasi
 Latihan batuk efektif
 Perawatan trakeostomi
01/12 D.0005 20.30 S: Pasien mengatakan makan dan minum melalui NGT,
2022 D.0003 lemas berkurang, sesak berkurang, pasien mengeluh
D.0001
55
dahak berkurang dan bisa mengeluarkan dahak
O: Pasien terlihat sesak berkurang, pasien
menggunakan oksigen T-pice 3 lpm, pasien
terpasang NGT dan caterer urin, penafasan
20x/menit, sputum berkurang, pasien bisa
mengeluarkan dahak, suktion berkala, pasien
gas dan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
 Manajemen jalan nafas
 Pemantauan respirasi
 Latihan batuk efektif
 Perawatan trakeostomi
02/12 D.0005 20.30 S: Pasien mengatakan sudah coba makan melalui mulut,
2022 D.0003 lemas sudah tidak, tidak ada sesak, dahak berkurang,
D.0001
pasien bisa mengeluarkan dahak
O:Pasien terlihat rileks, tidak sesak, pasien
menggunakan oksigen T-pice 2 lpm, pasien
terpasang NGT tetapi sudah coba makan oral 2x/hari
porsi kecil, terpasang urine katerer, penafasan
18x/menit, sputum berkurang, pasien bisa
mengeluarkan dahak, suktion jika perlu, pasien
gas dan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi
P: Intervensi keperawatan dihentikan
Intervensi dilanjutkan dirumah pasien rencana home
care
56
RESUME KEPERAWATAN
(CP.6)
Nama Pasien : Ny. G No. Rekam Medik : 9000-20-91-98

Umur : 78 tahun Ruang Rawat : 701
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Masuk Rs : 19 Juli 2022
Agama : Kristen Tgl Keluar Rs :
1. Masalah keperawatan pada pasien dirawat

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi (D.0005)
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolus-kapiler (D.0003)
c. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
nafas (D.0001)
2. Tindakan keperawatan selama dirawat
a. Manajemen jalan nafas (I.01011)
b. Pemantauan respirasi (I.01014)
c. Latihan batuk efektif (I.01006)
d. Perawaran trakeostomi (I.01023)
3. Evaluasi
 Sesak sudah tidak
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Frekuensi nafas membaik
 Dahak berkurang
 Dapat melakukan aktivitas ringan
 Pasien bisa makan dan minum
4. Nasihat pada saat pasien pulang
57
a. Minum obat secara teratur
b. Anjurkan untuk melakukan batuk efektif
c. Anjurkan keluarga untuk melakukan nebulizer dirumah bila dahak banyak
dan melakukan fisioterapi dada
d. Anjurkan untuk berjemur pada pagi hari jam 08.00 sampai jam 09.00 dan
dilakukan selama 15 menit
e. Kontrol kembali kedokter sesuai perjanjian atau bila ada keluhan sebelum
jadwal kontrol.
DAFTAR PUSTAKA
Daud, D.2013.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak .Dept.Ilmu KesehatanAnak FK-

UNHAS: Makassar.
Nursalam, A.H.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis&
NANDA NIC-NOC jilid 1. Media Action: Jakarta.
Setyawati, A.2018. Tata Laksana Kasus Batuk dan atau Kesulitan Bernafas: Literature
Review. Jurnal Ilmiah Kesehatan.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Dewan Pengurus Pusat PersatuanPerawat Nasional Indonesia:
Jakarta Selatan.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Dewan Pengurus Pusat PersatuanPerawat Nasional Indonesia:
Jakarta Selatan
58
59

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. G Dengan Pneumonia Di Instalasi Rawat Inap Rs. Grha Kedoya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. G Dengan Pneumonia Di Instalasi Rawat Inap Rs. Grha Kedoya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

UNIVERSITAS ICHSAN SATYA BINTARO

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. G DENGAN PNEUMONIA DI

Manifestasi Klinis Pneumonia Berdasarkan Etiologi (Soemantri, 2017)

Virus Bakteri Microplasma (mirip bakteri) Jamur

Paru-paru Reseptor peradangan

Broncus & Alveoli Hipothalamus

Mengganggu kerja magrofag Suhu tubuh Hipertermi

Nutrisi berkurang Tekanan intra abdomen

Sedangkan untuk pemeriksaan penunjang lain sebagai penegak diagnosa diantaranya :

I. Asuhan Keperawatan Teori

5) Riwayat Kesehatan Lainnya

2. Diagnosa Keperawatan Teori

3. Intervensi Keperawatan Teori

Dx2: Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi –

Dx3 : Setelah dilakukan intervensi Terapi Oksigen –

4. Implementasi Keperawatan Teori

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. G DENGAN PNEUMONIA DI

Nama Mahasiswa : Nurhayati

5. Riwayat psikososial dan Spiritual

a. Pola Nutrisi 6x/hari (FRS 6x200ml

g. Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik ( - ) Tidak ( - ) Alopesia

Tanggal Jenis Hasil Nilai

Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan tidak bisa makan  Sputum banyak

Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

No DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI

Pola nafas tidak

3 DS : Bersihan Jalan nafas Odema

Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

NO MASALAH/ DIAGNOSA TGL TGL

2 Gangguan pertukaran gas berhubungan 30 November 02 Desember

3 Bersihan Jalan nafas tidak efektif 30 November 02 Desember

Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

TGL NDX DAN DATA TUJUAN RENCANA

30/1 Dx 2: (D.0003) Pertukaran gas Pemantauan respirasi

30/1 Dx 3: (D.0001) Bersihan jalan nafas Latihan batuk efektif

Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

TGL KODE NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

 Mengidentifikasi kemampuan batuk

 Memonitor adanya retensi sputum

 Memonitor adanya produksi sputum

 Mengidentifikasi kemampuan batuk

Nama Pasien : Ny. G NAMA MAHASISWA : NURHAYATI

TGL KODE JAM EVALUASI/SOP

Nama Pasien : Ny. G No. Rekam Medik : 9000-20-91-98

1. Masalah keperawatan pada pasien dirawat

Daud, D.2013.Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak .Dept.Ilmu KesehatanAnak FK-

Anda mungkin juga menyukai