Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : MELKI GUNAWAN
Alamat : Kp. Cikanyere RT 01 RW 15 Desa Cisarua Kec. Nagrak
: Kab. Sukabumi
Bertindak selaku keluarga korban kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Senin, 20 Februari
2023 Pukul 15.30 WIB yang berlokasi di Jalan Raya Karang Tengah depan Lapang Pajajaran
atas nama:
Nama : SUPARMI
Alamat : Kp. Cikanyere RT 01 RW 15 Desa Cisarua Kec. Nagrak
: Kab. Sukabumi
Mengendarai Sepeda motor Honda Vario No. Polisi F 5698 VY warna Merah Hitam dengan ini
menyatakan:
Kami tidak akan menuntut atau meperpanjang permasalahan LAKA LANTAS diatas kepada
pihak lain yang terlibat secara hukum dan akan kami selesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan atau
tekanan dari pihak mana pun.

Sukabumi, 25 Februari 2023


Yang membuat pernyataan,

Melki Gunawan

Anda mungkin juga menyukai