KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139
Telp. ( 0711 ) 353414, FAX. 355918
Laman : http ://polsri.ac.id, Pos El : info@polisriwijaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Anggreini

NIM : 061940112202
Semester /Kelas : 4 PJJ M
Program Studi : Perancangan Jalan dan Jembatan
Jurusan : Teknik Sipil

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti prosedur kesehatan untuk
melaksanakan Praktek Mata Kuliah Praktik Beton secara langsung atau tatap muka yang
dilaksanakan pada :

Tanggal, 07-18 juni 2021

Adapun prosedur kesehatan sebagai berikut:

1. Wajib menggunakan masker
2. Wajib memeriksakan suhu tubuh oleh petugas polsri
3. Wajib mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir/handsanitizer
4. Wajib menjaga jarak dengan teman minimal 1 meter
5. Tidak berjabat tangan
6. Selesai Praktek mahasiswa meninggalkan kampus polsri

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Palembang, 7 juni 2021

Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

............................................. .............................................
HP....................................... NIM.....................................