No

FORMULIR DATA PELAMAR Revisi

Tgl

Hal

Pas Foto
Terakhir
4x6

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Nama Panggilan :
Jenis Kelamin (L) Laki – laki / ( W ) Wanita
Tempat/Tanggal Lahir
Suku/Bangsa
Agama
Status Belum Menikah Nikah Duda Janda
No. K T P
NPWP
No. Telepon HP :
Email
Rekening Bank & Atas Nama
Alamat Lengkap RT : RW : Kelurahan :
Kecamatan : Kota : Kode Pos :

A. DATA KELUARGA
Hubungan Jenis Pendidikan
Nama Lengkap No. Tlp Umur Pekerjaan
Keluarga Kelamin Terakhir
Ayah
Ibu
Istri/Suami
Anak
Anak
Anak
Kakak/Adik
Kakak/Adik
Kakak/Adik

B. DATA PENDIDIKAN AKADEMIK/PROFESIONAL

Jenjang Nama Sekolah/Lembaga Periode Tahun Berijazah/Sertifikat
SD s.d.
SLTP s.d.
SLTA s.d.
Akademi s.d.
Universitas s.d.
Post Graduated s.d.
Kursus s.d.
 No

FORMULIR DATA PELAMAR Revisi

Tgl

Hal

C. DATA KESEHATAN
Tinggi Badan ………………….. Cm
Berat Badan ………………….. Kg
Wana Kulit Putih/kuning langsat/sawo matang/hitam
Golongan Darah
Cacat Tubuh (bila ada)
Pernahkah anda mendapat kecelakaan berat ?
Pernahkah anda mendapat sakit keras, bila Ya sakit apa ?
Pernahkah anda dirawat di rumah sakit, bila Ya kenapa ?

D. PENGALAMAN KERJA TERAKHIR

Uraikan dengan singkat dan jelas pengalaman kerja anda sebelumnya, dimulai dari jabatan terakhir
Nama Perusahaan Uraikan tugas-tugas saudara :
Jenis Usaha 1.
Alamat Perusahaan
No. Telepon 2.
Lama Bekerja s.d.
Jabatan Terakhir 3.
Prestasi yang pernah dicapai
Gaji Terakhir 4.
Nama Atasan Terakhir Jabatan :
Alasan Mengundurkan diri

Nama Perusahaan Uraikan tugas-tugas saudara :

Jenis Usaha 1.
Alamat Perusahaan
No. Telepon 2.
Lama Bekerja s.d.
Jabatan Terakhir 3.
Prestasi yang pernah dicapai
Gaji Terakhir 4.
Nama Atasan Terakhir Jabatan :
Alasan Mengundurkan diri

Nama Perusahaan Uraikan tugas-tugas saudara :

Jenis Usaha 1.
Alamat Perusahaan
No. Telepon 2.
Lama Bekerja s.d.
Jabatan Terakhir 3.
Prestasi yang pernah dicapai
Gaji Terakhir 4.
Nama Atasan Terakhir Jabatan :
Alasan Mengundurkan diri
 No

FORMULIR DATA PELAMAR Revisi

Tgl

Hal

Apakah saudara masih belajar pada saat ini ? dimana ?

Apakah saudara bermaksud meneruskan study / mengapa ?

E. FASILITAS (Beri tanda “V” untuk kondisi yang dipilih)

Saudara tinggal di : Rumah sendiri Dengan keluarga Dengan orang tua
Kontrak Kost Sewa
Apakah saudara mempunyai kendaraan sendiri ? Mobil Motor
Apakah saudara mempunyai SIM ? Sim A Sim B Sim C

F. DALAM HAL DARURAT YANG DAPAT DIHUBUNGI

Nama Alamat No. Tlp/HP Hubungan

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan pada formulir ini adalah lengkap dan benar.

Tanda tangan

( Nama jelas Pelamar )