5/20/2018 Contoh Be r ita Ac a ra Ke ja dia n - slide pdf.c om

SETDCOGROUP
FMP PT F
 . o xo
en Media Pra atma
EPC-M Ser vic e s
Oi l& Gas -Indus ial-
r
t Inra
f stru c tu re

BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : - / II /BAK /.... / 20..

Pada hari ini Tanggal  bulan

 ....  ... Tahun   sekitar pukul .... Wib
 ....  ....

Saya : ............................................................
Jabatan  
 ......

setelah menerima laporan tentang .............................................................................

 

Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :

Saya telah menerima laporan dari seorang  ................................................................................

Pekerjaan : ..............
yang melaporkan bahwa telah terjadinya : .................................................................................

Saya dengan dibantu oleh :--------------------------------telah menangani kasus tersebut dengan meminta
keterangan  memeriksa !ejadian " keterangan yang diperoleh sbb :

a. Korban : #ama : ........................................

  $mur :-
  %lamat : .................................
b. Pelaku : #ama : .............
  $mur : .....................
  %lamat : ....................
c. Sak! : #ama : ..........
  $mur : .................
  %lamat : ----------------------------------------------
". Keru#!an : .............................................
 
e. Baran# Buk$! : ............................................
 

%. Kronolo#! Ke&a"!an :

......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

#. T!n"akan 'an# "!amb!l :

  .....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 
&emikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung
 jawabkan atas kebenarannya " kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta tempat
seperti tersebut diatas .

  Mengetahui Pembuat 'erita %cara

()T) TKP / BARAN* B+KTI

PT. Foxone Media Pratama
Serpong # 1 Ofce
 Jl. Raya Serpong KM 15 # 17F
t  !" 1 5$1 5$% 7
  !" 1 5$1 5$% 7$
&  !" 1 5$1 5$% 71
http://slide pdf.c om/re a de r/full/c ontoh-be r ita -a c a ra -ke ja dia n 1/2
Serpong' Tangerang Selatan' (anten' )ndone*ia
5/20/2018 Contoh Be r ita Ac a ra Ke ja dia n - slide pdf.c om

http://slide pdf.c om/re a de r/full/c ontoh-be r ita -a c a ra -ke ja dia n 2/2