Purwodadi, 2023

Kepada

Lampiran : ……… Lembar Yth. Bupati Grobogan

Perihal : Permohonan Pengangkatan

PPPK JF Guru Pemerintah di-
Kabupaten Grobogan Formasi
Tahun 2022 PURWODADI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (dengan gelar) :
TTL :
Jenis Kelamin :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Alamat :

Nomor HP :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Grobogan untuk dapat
diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Grobogan Formasi Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/.

Adapun seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar serta kualifikasi pendidikan dan/atau berkas
pendukung yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan formasi jabatan yang dilamar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
PPPK Pemerintah Kabupaten Grobogan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,
meterai ttd

( Nama Lengkap dengan gelar )