PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN PAGELARAN
DESA TEGALPAPAK
Alamat : Jl. Amd. Kp. Ciomas Barat Rt 001 Rw 004 Ds. Tegalpapak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang 42265

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Lia Fadliah, SE
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Kp. Kaduparasi Desa Margasana Kec. Pagelaran

2. Nama : Arif Kusnadi, SE

Jabatan : Kaur Keuangan (Bendahara)
Alamat : Kp. Ciomas Barat Desa Tegalpapak Kec. Pagelaran

Sehubungan dengan adanya transaksi penyaluran siltap dan tunjangan maka dengan ini kami
memohon untuk dilakukan pemindahbukuan dengan rincian data sebagai berikut :

Nominal Dana yang akan : Rp. 92.665.200,-

dilakukan pemindahbukuan

-------------------------------------------------------------Dari ---------------------------------------------

Rekening Nomor : 0132372322001

Atas Nama : RKD TEGALPAPAK KEC PAGELARAN
Pada Bank : bank bjb Cabang Pandeglang

-----------------------------------------------------------Kepada ------------------------------------------

Rekening Nomor : 0068524881001

Atas Nama : PD. BPR BERKAH
Pada Bank : bank bjb Cabang Pandeglang

Adapun untuk dana tersebut mohon untuk dapat dilakukan pemindahbukuan pada tanggal

Demikian Standing Instruction ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
akibat apapun yang mungkin timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan ini menjadi tanggung
jawab kami.

Pandeglang, 18 April 2023

Pemohon
Kepala Desa Bendahara

MATERAI MATERAI
10.000 10.000

(LIA FADLIAH, SE) (ARIF KUSNADI, SE)