DATA PASIEN COVID-19 DI INDONESIA

TANGGAL 30 SEPTEMBER 2020

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : NOVIANTY S.SOS

Jenis Identitas : Kartu Tanda Penduduk (KTP)

NIK : 1271035411790002

Tanggal Lahir : 14 November 1979

Usia : 40 Tahun 10 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Telp/HP : 085973167393

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : jl gaperta lk 01 No 293

Alamat Domisili Saat Ini : jl gaperta lk 01 No 293

RW : 00 RT : 00
Kelurahan/Desa : HELVETIA
Kecamatan : MEDAN HELVETIA
Kabupaten/Kota : KOTA MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Tanggal Gejala : 11 September 2020

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

No Provinsi Kabupaten/Kota Nama Tgl Tgl Sampel Jenis Laboratorium Nomor Tgl Terima Tgl Hasil
Asal Faskes Asal Faskes Faskes Pengambilan Pengiriman Ke Spesimen Pemeriksa Spesimen Pemeriksaan Pemeriksaan

1. SUMATERA KOTA MEDAN DINKES 11 14 1 Swab (diisi oleh (diisi oleh lab) (diisi oleh (diisi oleh (diisi oleh
UTARA PROPINSI September September Naso- lab) lab) lab) lab)
SUMATERA 2020 2020 Orofaring
UTARA

2. SUMATERA KOTA MEDAN DINKES 25 28 2 Swab Laboratorium C.09.0002027 28 29 NEGATIF

UTARA PROPINSI September September Naso- RSUD Dr. September September
SUMATERA 2020 2020 Orofaring Pirngadi 2020 2020
UTARA Kota Medan

Pengirim Sampel

.................................................