PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
JI. Provinsi Nanga Pinoh — Kota Baru Km.7 Telp. (0568) 2020106
NANGA PINOH 78672

Nanga Pinoh,
Nomor IBKPSDM-B Kepada:
Sifat Penting I Segera Yth.
Lampiran 3 ( Tiga ) berkas
Perubahan Status dari CPNS ke
PNS
di-
Tempat

Sehubungan dengan Perubahan Status dari CPNS ke PNS Tahun

Anggaran 2020, maka bersama ini diberitahukan kepada Seluruh Calon
Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi agar segera
menyampaikan segara Persyaratan yang diperlukan ke Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Melawi cq. Bidang Pembinaan, Penganalisa dan
Pengendalian Aparatur paling lambat tanggal 21 Februari 2022, adapun
persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (Prajabatan)
3. Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT).
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli dari Dokter Pemerintah (RSUD).
5. PAK Asli Terakhir bagi yang berstatus Fungsional Tertentu.
6. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai (SKP) dalam 1 (satu) tahun
terakhir.
7. Fotocopy Surat Tugas bagi CPNS yang pernah dialihkan tempat tugas.
8. Surat Keterangan Layak untuk diangkat menjadi PNS oleh Pimpinan Unit
Kerja masing-masing ( format terlampir ).
9. Surat pernyataan Apabila terdapat kekeliruan penulis nama / pangkat I
tempat lahir / tanggal lahir ( format terlampir ) dan disertai data
pendukung.
IO. Surat Pengantar dari Instansi Pembina.
11. Berkas yang di fotocopy di legalisir oleh Pimpinan Unit Kerja masing-
masing dan di lengkapi sebanyak 2 rangkap.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Dipindai dengan CamScanner

 KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
DAYAMANUSIA
WI

Muda
1995031 002
Tembusan disampaikan kepada
Yth. 1 Bupati Melawi di Nanga Pinoh (sebagai laporan);
2 Sekretaris Daerah Kabupaten Melawi di Nanga Pinoh (sebagai laporan)

KOP OPD

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
NIP
Gol. Ruang
Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan Penulisan pada SK Pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Kabupaten Melawi yaitu
Tertulis
Seharusnya

Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 2022

(yang membuat pernyataan),

NAMA
NIP
KOP OPD

Dipindai dengan CamScanner

 SURAT KETEUNGAN
Nomor .

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
NIP
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Dengan ini menerangkan bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Melawi :
Nama

Gol. Ruang
Unit Kerja

Selama melaksanakan tugas di Instansi yang saya Pimpin menunjukkan Perilaku dan Disiplin yang baik
dan layak untuk diangkat Menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 2022

KEPALA OPD

NAMA

Dipindai dengan CamScanner