DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGANOM
Jl. A. Yani No.25 Telp./Fax. (0358) 772800
Email : tanjunganompkm@gmail.com Kode Pos. 64483
Unit : ………………………………..
Nama Petugas : ………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………..
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
JUMLAH
∑ Ya
CR = X 100 % = ...................
∑ Ya + Tidak
………………………………….,
………………
Pelaksana / Auditor