PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

UPT PUSKESMAS KAIT-KAIT
JL. Mawar desa Kait-Kait Baru RT.03 RW.II Kec.Bati-Bati Kab. Tanah Laut 70852
E-mail : puskesmaskaitkait@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KAIT-KAIT
NOMOR: 045/ /SK/PKM-KK/2021

TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS

KEPALA PUSKESMAS KAIT-KAIT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka terlaksanya kegiatan

penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis di
pusat kesehatan masyarakat Kait-Kait;
b. bahwa untuk menjamin terlaksananya kegiatan
penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan satandar pelayanan klinis maka
standard dan prosedur tersebut diperlukan acuan
yang jelas dan dapat di pertanggung jawabkan, dan
bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini
dan yang terbaik (the best available evidence)di
lingkungan pusat kesehatan masyarakat Kait-Kait;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Kait-Kait;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 Tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAIT-KAIT NOMOR:

UKP-In/SK-063/I/PKT/2020 TENTANG PENETAPAN
DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS.
KESATU : Penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis seperti tercantum
 dalam lampiran surat keputusan ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagimana
mestinya.

Ditetapkan di Kait-Kait
Pada Tanggal : 2021
Kepala Puskesmas Kait-Kait,

H.Muhroji, S.Kep.Ns
PENATA / III.c
NIP. 19780629 200604 1 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KAIT-KAIT
NOMOR : 045/ /SK/PKM-KK/2022
TENTANG : PENETAPAN DOKUMEN
EKSTERNAL YANG MENJADI
ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR
PELAYANAN KLINIS

PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM

PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS KAIT-KAIT

NO DAFTAR DOKUMEN
1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
2 KMK No 1278 Tahun 2009 tentang TB dan HIV
3 KMK No. 237 tentang Fisikawan Medik
4 KMK No. 585 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di
Puskesmas
5 KMK No. 830 tentang Pedoman Pelaksanaan Penyediaan Obat Dan
Vaksin
6 KMK No. 857 tentang Penilaian Kinerja SDM Kesehatan
7 KMK No. 907 tentang Syarat-syarat Dan Pengawasan Kualitas Air
minum
8 KMK No. 996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sarana Pelayanan
Rehab Penyalahgunaan NAPZA
9 KMK No. 1076 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional
10 KMK No. 1105 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Massal
Akibat Bencana Kimia
11 KMK No. 1116 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi Kesehatan
12 KMK No. 1653 tentang Pedoman Penanganan Bencana Bidang
Kesehatan
13 Manual Rekam Medis-Konsil Kedokteran
14 PBM Menkes dan Mendagri No. 188 dan No 7 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
15 Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal 2005
16 Pedoman Peningkatan Mutu Yanmed Dasar 2008
17 Pedoman Perencanaan Puskesmas
18 Permenkes no. 44 thn 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas
19 PMK No. 7 tentang Perencanaan dan Penganggaran Bidang Kesehatan
20 PMK No. 008 tentang Kode Etik PNS Di Lingkungan KEMENKES
21 PMK No. 42 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
22 PMK No. 75 tentang Puskesmas
23 PMK No.43 tahun 2019 tentang Puskesmas
24 KMK No. 364 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkolosis (TB)
25 Panduan Nasional Keselamatan Pasien (Patient Safety) 2008
26 Pedoman PTP
27 permenkes no. 39 thn 2016 tentang pedoman penyelenggaraan
indonesia sehat
28 PMK No 779 tentang standar pelayanan anestesiologi dan reanimasi
29 PMK No. 86 tahun 2019 tentang JUKNIS BOK Dak Non FIsik
30 PMK No. 3 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
31 PMK No. 5 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di FASYANKES-1
32 PMK No. 9 tentang Klinik
33 PMK No. 23 tentang Upaya Perbaikan Gizi
34 PMK No. 027 tentang Penanggulangan Daerah Bermasalah Kesehatan
35 PMK No. 028 tentang Klinik
36 PMK No. 028 tentang Standar Bubuk Tabur Gizi
37 PMK No. 28 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
38 PMK No. 30 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
39 PMK No. 32 tentang Pekerjaan Tenaga Sanitarian
40 PMK No. 035 tentang Pedoman Identifikasi Faktor Risiko Kesehatan
41 PMK No. 36 tentang Rahasia Kedokteran
42 PMK No. 37 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
43 PMK No. 41 tentang Pedoman Gizi Seimbang
44 PMK No. 43 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
45 PMK No. 46 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi
46 PMK No. 53 tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
47 PMK No. 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
48 PMK No. 65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
49 PMK No. 71 Th 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN
50 PMK No. 92 Tentang Juknis Kerja Sama Puskesmas, Unit Transfusi
Darah dan RS Dalam Pelayanan Darah
51 PMK No. 155 tentang Penggunaan Kartu Menuju Sehat (KMS) Bagi
Balita
52 PMK No. 269 tentang Rekam Medis
53 PMK No. 290 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
54 PMK No. 374 tentang Pengendalian Vektor
55 PMK No. 492 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
56 PMK No. 512 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
57 PMK No. 741 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten Kota
58 PMK No. 949 tentang Kriteria Sarana Pelayanan Kesehatan Terpencil
dan Sangat Terpencil
59 PMK No. 949 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
60 PMK No. 971 Th 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan
61 PMK No. 971 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan
62 PMK No. 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
63 PMK No. 2052 tentang Izin Praktik Kedokteran
64 PMK No.1438 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
65 PMK_No. 161 - Registrasi Tenaga Kesehatan
66 PMK_No. 11 tentang Keselamatan Pasien
67 PMK_No. 27 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di FASYANKES
68 PMK No.43 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan
69 PP No. 33 tentang Pemberian ASI Eksklusif
70 UU No. 38 Th 2014 tentang Keperawatan
71 Permenkes Nomor 82 Tahun 2015 tentang dana dak 2016
72 KMK No 406 Tahun 2009 tentang Kes Jiwa Komunitas
73 KMK No 1278 Tahun 2009 tentang TB dan HIV
74 KMK No. 237 tentang Fisikawan Medik
74 KMK No. 293 tentang Eliminasi Malaria Di Indonesia
76 KMK No. 585 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di
Puskesmas
77 KMK No. 830 tentang Pedoman Pelaksanaan Penyediaan Obat Dan
Vaksin
78 KMK No. 857 tentang Penilaian Kinerja SDM Kesehatan
79 KMK No. 907 tentang Syarat-syarat Dan Pengawasan Kualitas Air
minum
80 KMK No. 996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sarana Pelayanan
Rehab Penyalahgunaan NAPZA
81 KMK No. 1076 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional
82 KMK No. 1105 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Massal
Akibat Bencana Kimia
83 KMK No. 1116 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi Kesehatan
84 KMK No. 1653 tentang Pedoman Penanganan Bencana Bidang
Kesehatan
85 Manual Rekam Medis-Konsil Kedokteran
86 PBM Menkes dan Mendagri No. 188 dan No 7 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
87 Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal 2005
88 Pedoman Peningkatan Mutu Yanmed Dasar 2008
89 Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS 2006
90 Permenkes no. 44 thn 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas
91 PMK No. 008 tentang Kode Etik PNS Di Lingkungan KEMENKES
92 PMK No. 42 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
93 PMK No. 75 tentang Puskesmas
94 KMK No. 364 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkolosis (TB)
95 Panduan Nasional Keselamatan Pasien (Patient Safety) 2008
96 permenkes no. 39 thn 2016 tentang pedoman penyelenggaraan
indonesia sehat
97 PMK No 129 tahun 2008 tengan SPM RS lengkap
98 PMK No 779 tentang standar pelayanan anestesiologi dan reanimasi
99 PMK No. 1 tentang JUKNIS Bantuan Operasional Kesehatan_1
100 PMK No. 3 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
101 PMK No. 5 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di FASYANKES-1
102 PMK No. 9 tentang Klinik
103 PMK No. 23 tentang Upaya Perbaikan Gizi
104 PMK No. 027 tentang Penanggulangan Daerah Bermasalah Kesehatan
105 PMK No. 028 tentang Klinik
106 PMK No. 028 tentang Standar Bubuk Tabur Gizi
107 PMK No. 28 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
108 PMK No. 30 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
109 PMK No. 32 tentang Pekerjaan Tenaga Sanitarian
110 PMK No. 035 tentang Pedoman Identifikasi Faktor Risiko Kesehatan
111 PMK No. 36 tentang Rahasia Kedokteran
112 PMK No. 37 tentang Penyelenggaraan Laboratorium PUSKESMAS
113 PMK No. 41 tentang Pedoman Gizi Seimbang
114 PMK No. 43 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
115 PMK No. 46 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi
116 PMK No. 53 tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
117 PMK No. 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
118 PMK No. 65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
119 PMK No. 71 Th 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN
120 PMK No. 75 tentang Puskesmas
121 PMK No. 155 tentang Penggunaan Kartu Menuju Sehat (KMS) Bagi
Balita
122 PMK No. 269 tentang Rekam Medis
123 PMK No. 290 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
124 PMK No. 357 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
125 PMK No. 374 tentang Pengendalian Vektor
126 PMK No. 492 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
127 PMK No. 512 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran
128 PMK No. 741 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di KabupatenKota
129 PMK No. 949 tentang Kriteria Sarana Pelayanan Kesehatan Terpencil
dan Sangat Terpencil
130 PMK No. 949 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan
Dini KLB
131 PMK No. 971 Th 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan
132 PMK No. 971 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan
133 PMK No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
134 PMK No. 2052 tentang Izin Praktik Kedokteran
135 PMK No. HK.02.02-148 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
136 PMK No. HK.02.02-149 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan
137 PMK No.1438 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
138 PMK_No. 161 - Registrasi Tenaga Kesehatan
139 PMK_No. 11 tentang Keselamatan Pasien
140 PMK_No. 27 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di FASYANKES
141 PMK No.43 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan
142 PP No. 33 tentang Pemberian ASI Eksklusif
143 UU No. 38 Th 2014 tentang Keperawatan
144 PMK No. 27 Tahun 2017 tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan
145 Instrumen akreditasi Puskesmas
146 PMK No. 46 tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas, klinik
pratama, tempat praktek mandiri dokter dan tempat praktek mandiri
dokter

Kepala Puskesmas Kait-Kait,

H.Muhroji, S.Kep.Ns
PENATA / III.c
NIP. 19780629 200604 1 007