PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK BLUD UPT PUSKESMAS CISAAT
Jl. Komplek Gelanggang Pemuda Cisaat No 12 Telp (0266) 6223523
Email : puskesmascisaat_0401 @yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CISAAT
Nomor : ………………………….

TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS CISAAT

KEPALA PUSKESMAS CISAAT,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan layanan klinis dengan baik, maka

perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
klinis;
b. bahwa dalam penyusunan standar dan prosedur tersebut
diperlukan acuan yang jelas dan dapat dipertanggung
jawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah
terkini dan yang terbaik (the best available evidence);
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b,
perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cisaat
tentang Dokumen Eksternal Yang Menjadi Acuan Dalam
Penyusunan Standar Pelayanan Klinis;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAAT TENTANG

PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI
ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN
KLINIS DI PUSKESMAS CISAAT.
KESATU : Memilih dan menetapkan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis di UPT Puskesmas Peureulak Barat Sebagaimana
KEDUA : terlampir dalam keputusan ini;yang tidak terpisahkan
 dalam keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di Cisaat
Pada tanggal, 11 Maret 2019
KEPALA PUSKESMAS CISAAT,

dr. Aria Firmansyah

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAAT

NOMOR : ………………………………….
TANGGAL : 11 Maret 2019
TENTANG : DOKUMEN EKSTERNAL YANG
MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR
PELAYANAN KLINIS
 DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN DALAM
PENYUSUNAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

NO DOKUMEN EKSTERNAL
1. Barbara Bates; Buku Saku Pemeriksaan Fisik; EGC; 2000
2. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan No.2406/Menkes/PER/XII/2011 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik.
3. Permenkes no. 5 tahun 2014 Tentang Panduan praktik klinis bagi dokter pada
fasilitas kesehatan Primer
4. Permenkes no.74 tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
5. Undang-Undang no.5 tahun 2007 tentang Psikotropika
6. Undang-undang no.35 Tahun 2009 Tentang Narkotika
7. Permenkes no. 659 Tahun 2017 Tentang Formularium Nasional
8. Pedoman MESO bagi Tenaga Kesehatan Tahun 2012
9. PP RI no.101 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
10. Permen Lingkungan Hidup no.56 Tahun 2015 Tentang Tatacara dan Persyaratan
Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Bercaun dari Fasilitas
Layanan Kesehatan (FASYANKES)
11. Permenkes no. 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasyankes
12. Permenkes no. 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas
13. Kepmenkes RI no. 1428 Tahun 2006 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Lingkungan Puskesmas
14. Permenkes n0.37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
puskesmas
15. Buku Panduan Manual SYSMEX XV 100
16. KIT Insert Pemeriksaan Laboratorium
17. Buku Penuntun Laboratorium Klinik Oleh R. Gandasoebrata cetakan ke 16
Tahun 2010
18. Buku Panduan Manual Spektofotometer Mindray BA-88A
19. Permenkes no. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
20. Undang-Undang no. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
21. Buku Panduan Imunisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
22. Buku Pedoman MTBS Dinas Kesehatan Kabupaten bandung
23. Permenkes no. 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
24. Permenkes no. 856 Tahun 20019 Tentang Standar Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit
25. Permenkes nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

26. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen.1996

27. Permenkes RI no. 62 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktis Klinis Dokter Gigi
28. Pedoman Paket dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas,
Kemenkes RI Tahun 2012
29. Petunjuk Praktis Anastesi Lokal. Drg. Purwanto dan drg. Lilian Yuwono. 1993
30. Pedodonsia II. Drg. Betty K Surianingrat dkk. 1985
31. Studervant’s ART & SCIENCE OF OF OPERATIVE DENTISTRY
32. Permenkes no. 27, Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi