I. Data Personal
Nama Mahasiswa :
Nama PT Pengirim :
Nama PT Penerima : Institut Teknologi Bandung
Kontribusi Sosial :
Personil Favorit Pengelola (dapat diisi dengan menyebutkan siapa person yang menurut kalian
PMM 2 di PT Penerima favorit dan apa alasannya)
Hal yang berkesan selama (dapat diisi dengan menceritakan hal yang berkesan selama
Pelaksanaan PMM 2 mengikuti kegiatan PMM di PT Penerima)
Tanggal KHS keluar dari Kisaran KHS keluar dari ITB, 3 Januari 2023-16 Januari 2023
PT Penerima
IV. Lampiran
Mahasiswa menyampaikan bukti foto dokumentasi kegiatan pembelajaran dan Modul Nusantara
dengan menyertakan deskripsi singkat terkait kegiatan dalam foto tersebut. (minimal 1 foto
kegiatan).
Mahasiswa menyampaikan bukti video dokumentasi kegiatan pembelajaran Modul Nusantara
dengan menyertakan link video (jika ada).
Pembuat Laporan,
ttd