PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Nur Shaba’a Hehanussa

NIP : 19880723 201002 2 014

Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Waimital Pada
Tanggal 02 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 02 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Nur Shaba’a Hehanussa

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP.19880723 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Nur Shaba’a Hehanussa

NIP : 19880723 201002 2 014

Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Waimital Pada
Tanggal 03 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 03 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Nur Shaba’a Hehanussa

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP.19880723 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Nur Shaba’a Hehanussa

NIP : 19880723 201002 2 014

Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Pada Desa Waipirit Pada
Tanggal 06 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 06 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Nur Shaba’a Hehanussa

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP.19880723 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Nur Shaba’a Hehanussa

NIP : 19880723 201002 2 014

Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Hatusua Pada Tanggal
08 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 08 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Nur Shaba’a Hehanussa

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP.19880723 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Nur Shaba’a Hehanussa

NIP : 19880723 201002 2 014

Golongan : Penata Muda Tk I /IIIb

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Hatusua Pada Tanggal
10 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 10 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Nur Shaba’a Hehanussa

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP.19880723 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Christina. J. Hukom

NIP : 19760514 200701 2 019

Golongan : 19760514 200701 2 019

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Waimital Pada
Tanggal 02 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 02 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Christina. J. Hukom

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP: 19820621 200603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Christina. J. Hukom

NIP : 19760514 200701 2 019

Golongan : Penata Muda Tk I

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Waimital Pada
Tanggal 03 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 03 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Christina. J. Hukom

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP: 19820621 200603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Christina. J. Hukom

NIP : 19760514 200701 2 019

Golongan : Penata Muda Tk I

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Pada Desa Waipirit Pada
Tanggal 06 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 06 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Christina. J. Hukom

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP:19820621 200603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Christina. J. Hukom

NIP : 19760514 200701 2 019

Golongan : Penata Muda Tk I

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Hatusua Pada Tanggal
08 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 08 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Christina. J. Hukom

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP: 19820621 200603 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIMITAL
Jln. Tukirin Desa Waimital Kec. Kairatu Kab SBB Kode Pos 97566
Email:Puskesmas.waimital@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : Christina. J. Hukom

NIP : 19760514 200701 2 019

Golongan : Penata Muda Tk I

Instansi : Puskesmas Waimital

Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak ( Posyandu ) Desa Hatusua Pada Tanggal
10 Februari 2023.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas
yang dilakukan. Segala kerugian Negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut
di atas sepenuhnya merupakan tanggun jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waimital, 10 Februari 2023

Mengetahui/Menyetujui Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kepala Puskesmas yang melakukan perjalanan dinas

Ali Wafah Christina. J. Hukom

NIP. 19720702 199503 1 006 NIP: 19820621 200603 2 001