KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : diisi nomor sekolah …………

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : diisi lengkap…….
NIP : diisi lengkap…….
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMA Negeri/Swasta diisi lengkap…….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Jumlah Siswa yang dinyatakan Lulus sebagai berikut :

Kurikulum 2013 )*
SPK )**
MIPA IPS BAHASA

Jumlah -

Total

2. Jumlah Siswa sebagaiman tersebut pada poin 1 (satu) di atas adalah benar terdaftar di SMA
Negeri/Swasta diisi lengkap……. dan dinyatakan Lulus serta dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya
3. Apabila di kemudian hari didapati ternyata jumlah siswa tidak sesuai dan tidak terdaftar
secara Sah pada SMA Negeri/Swasta diisi lengkap……. maka saya siap bertanggungjawab
dan diproses sesuai ketentuan perundang-undang yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ………. ………….2023

Kepala Sekolah
SMA Negeri/Swasta diisi lengkap…….,

Metrai 10000 (Tanda tangan dan Cap di atas metrai)

Nama diisi lengkap…….

NIP. diisi lengkap…….