SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kharomah Rizqy Fawzi, ST

Alamat : Jl. Sawangan RT 01/06 Kec. Kesugihan Kab. Cilacap
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 25 Juli 1993

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Bersedia ditempatkan di lokasi pelaksanaan Kegiatan SANIMAS SPALD-S / SPALD-T

Provinsi Jawa Tengah yang telah ditetapkan oleh Balai Prasarana Permukiman Wilayah
Jawa Tengah.
2. Tidak terikat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) atau pekerjaan tetap lainnya.
3. Bukan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat)/ LKM (Lembaga
Keswadayaan Masyarakat), KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) Program dan Calon
Anggota Legislatif.
4. Bukan anggota dan pengurus partai Politik.
5. Apabila saya melanggar butir-butir tersebut diatas maka saya bersedia untuk di blacklist
dari semua kegiatan bidang Cipta Karya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Cilacap,09 April 2022

Yang Membuat Pernyataan

KHAROMAH RIZQY FAWZI