SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kalista Rere Sawu

Tempat dan Tanggal Lahir : Gou, 25 April 1996

Pendidikan/Jurusan : D-IV KEBIDANAN

Jabatan Yang Dilamar : Bidan UPTD Rumah Sakit Daerah Aeramo

Agama : Katholik

Alamat : Gou, RT 001 RW – Kelurahan Wololika, Kecamatan Bajawa Utara

Kabupaten Ngada

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tepat, karena melakukan sesuatu tindakan
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil/Prajurit
TNI/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil/Prajurit
TNI/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
6. Tidak mengkonsumsi narkotika dan psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Watukapu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

KALISTA RERE SAWU

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kalista Rere Sawu

Tempat dan Tanggal Lahir : Gou,25 April 1996

Pendidikan/Jurusan : D-IV KEBIDANAN

Jabatan Yang Dilamar : Bidan UPTD Rumah Sakit Daerah Aeramo

Agama : Katholik

Alamat : Gou, RT 001 RW – Kelurahan Wololika, Kecamatan Bajawa Utara

Kabupaten Ngada

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas
pada Organisasi Perangkat Daerah lingkup Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan tidak mengajukan
permohonan pindah unit kerja sesuai penempatan formasi dalam wilayah administratif Kabupaten
Nagekeo dengan alasan apapun,sekurang-kurangnya 5(lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini,saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Watukapu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

KALISTA RERE SAWU

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Kalista Rere Sawu

Tempat dan Tanggal Lahir : Gou,25 April 1996

Pendidikan/Jurusan : D-IV KEBIDANAN

Jabatan Yang Dilamar : Bidan UPTD Rumah Sakit Daerah Aeramo

Agama : Katholik

Alamat : Gou, RT 001 RW – Kelurahan Wololika, Kecamatan Bajawa Utara

Kabupaten Ngada

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan
diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas
pada Organisasi Perangkat Daerah lingkup Pemerintah Kabupaten Nagekeo dan tidak mengajukan
permohonan pindah keluar wilayah administratif Kabupaten Nagekeo dengan alasan apapun,selama
masa waktu pengabdian yakni sekurang-kurangnya 10(sepuluh) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini,saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan tidak atas permintaan sendiri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Watukapu, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

KALISTA RERE SAWU