PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Jl. Mulyorejo Utara No. 201 Belakang Surabaya, 60115
Telp. (031) 3816885

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

NOMOR : 440 / B.V.SK.17.0018.07 / 436.6.3 / 2015

TENTANG
PROGRAM UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT (UKGM)
TAHUN 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO KOTA SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa Upaya Kesehtan Gigi Masyarakat (UKGM) adalah suatu

pendekatan edukatif yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan
dan peran serta masyarakat dalam memelihara kesehatan gigi dan mulut
dengan mengintegrasikan upaya promotif, preventif dan kuratif pada
masyarakat;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan kesadaran, kemauan dan peran
serta masyarakat keluarga dalam memelihara kesehatan gigi dan mulut;
c. bahwa dalam rangka meningkatkan status kesehatan gigi dan mulut
masyarakat perlu melaksanakan kegiatan pemberdayaan dan
pembinaan serta contoh cara menjaga kesehatan gigi dan mulut
masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, b, c dan d perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Mulyorejo Kota Surabaya;

Mengingat : 1. Undang – Undang No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang – Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia No.72 tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1173/MENKES/PER/X/2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

Email : pkmmulyorejo@gmail.com
 7. Keputusan Menteri Kesehatan No.951/MENKES/SK/I/2000 tahun
2000 tentang Upaya Kesehatan dasar di Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.128/MENKES/SK/II/2004 tahun
2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan No.274/MENKES/SK/V/2009 tahun
2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No.30 tahun 2014 tentang
standar pendidikan profesi dokter gigi Indonesia;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO KOTA

SURABAYA TENTANG PROGRAM UPAYA KESEHATAN GIGI
MASYARAKAT (UKGM) TAHUN 2022

KESATU : Bentuk kegiatan program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat di UPTD

Puskesmas Mulyorejo tercantum pada lampiran Penetapan ini;

KEDUA : Kelompok sasaran masyarakat yang rawan terhadap penyakit gigi dan
mulut perlu dilakukan perbaikan status kesehatan gigi dan mulutnya adalah
anak usia dibawah lima tahun, ibu hamil,ibu menyusui, usia lanjut dan
kelompok remaja;

KETIGA : Penanggungjawab program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat di UPTD

Puskesmas Mulyorejo adalah Virna Septianingtyas, drg.;

KEEMPAT : Kegiatan program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat di UPTD Puskesmas

Mulyorejo dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Negara melalui
Jaminan Kesehatan Nasional dan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Kota Surabaya;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 8 Juli 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

dr. Erna Mindarti

Pembina Utama Muda / IVc
NIP. 196702252003122001
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO
Nomor : 440 / B.V.SK.17.0018.07 / 436.6.3 / 2015
Tanggal : 8 Juli 2015

PROGRAM UKGM
UPTD PUSKESMAS MULYOREJO TAHUN 2022
No. KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN SUMBER DANA
1. Pembinaan kesehatan gigi Januari – Desember APBD
di posyandu melalui
penyuluhan dan
pemberdayaan
2. Penyuluhan dan Januari – Maret, Juni – JKN
Agustus
pemeriksaan gigi dan mulut
di TK
3. Penyuluhan kesehatan gigi Januari – Desember ---
dan mulut di ruang tunggu

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULYOREJO

dr. Erna Mindarti

Pembina Utama Muda / IVc
NIP. 196702252003122001