PEDOMAN

PELAYANAN
KESEHATAN GIGI
DAN

MULUT

DI PUSKESMAS
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS OEKABITI

Jln. Jurusan Buraen Kelurahan Nonbes Kecamatan Amarasi

Kode Pos 85367

email: oekabitipuskesmas@gmail.com

Hotline Service : 081147817770

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS OEKABITI

NOMOR: 440/ /C/PKO/2023

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PADA POLI GIGI

DI PUSKESMAS OEKABITI TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS OEKABITI,

Menimbang a. bahwa upaya kesehatan adalah setiap

kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan
secara terpadu, terintregasi dan berkesinambungan
untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit,
peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan
pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan/atau
masyarakat.;
berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Oekabiti tentang Pedoman
Pelayanan Pada Poli Gigi Di Puskesmas Oekabiti Tahun
2023

b. bahwa pelayanan kesehatan gigi dasar dimaksudkan

untuk menyediakan pelayanan promotif, preventif dan
kuratif
 c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, dan b perlu menetapkan
Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut di Puskesmas dengan Keputusan Direktur Jenderal
Bina Upaya Kesehatan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5087);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kupang Nomor. 800/11/TU-UP/2020 Tentang Tata
Naskah Penulisan Dokumen Puskesmas Di Lingkup
Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang,
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS OEKABITI TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN PADA POLI GIGI DI PUSKESMAS
OEKABITI TAHUN 2023

KESATU : Menetapkan Pedoman Pelayanan Pada Poli Gigi di

Puskesmas, sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini .

KEDUA : Menetapkan Pedoman Pelayanan Pada Poli Gigi di

Puskesmas, dipergunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan.

KETIGA : Dengan adanya keputusan ini maka keputusan Kepala

Puskesmas Oekabiti Nomor. 440/…/B/PKO/2018 tentang
Pedoman Pelayanan Pada Poli Gigi di Puskesmas.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan keputusan ini, akan ditinjau dan
diadakan perubaha/perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Oekabiti,

Pada Tanggal 1 Maret 2023

KEPALA PUSKESMAS OEKABITI,

ADRIANA T.BETY

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu strategi utama untuk membuat rakyat sehat adalah meningkatkan akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas. Puskesmas merupakan salah satu saranan kesehatan
dasar yang menyentuh sasaran pada masyarakat sampai di tingkat kelurahan atau desa.
Pada Permenkes 43 tahun 2019 tentang puskesmas adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
merupakan suatu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah daerah atau
masyarakat. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya.
Puskesmas Oekabiti sebagai salah satu diantara dua puskesmas yang terletak / berada di
Kecamatan Amarasi dan merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang yang
bertanggung jawab menyelenggarakan dan melaksanakan pembangunan kesehatan di Kelurahan
Nonbes, Desa Oesena, Desa Kotabes, Desa Ponain, Desa Tesbatan I, Desa Tesbatan II, Desa Oenoni I,
Desa Oenoni II, dan Desa Apren sebagai wilayah kerja Puskesmas Oekabiti.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 93 dan 94, dinyatakan bahwa
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dilakukan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat dalam bentuk peningkatan kesehatan gigi, pencegahan penyakit gigi, pengobatan penyakit
gigi, dan pemulihan kesehatan gigi yang dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan
dan dilaksanakan melalui pelayanan kesehatan gigi perseorangan, pelayanan kesehatan gigi
masyarakat, usaha kesehatan gigi sekolah, serta pemerintah dan pemerintah daerah wajib menjamin
ketersediaan tenaga, fasilitas pelayanan, alat dan obat kesehatan gigi dan mulut dalam rangka
memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang aman, bermutu, dan terjangkau oleh
masyarakat.
Upaya Pelayanan kesehatan gigi di Indonesia dilaksanakan baik oleh pemerintah maupun
swasta. Upaya pelayanan kesehatan gigi yang dilaksanakan oleh pemerintah selama ini mengacu pada
pendekatan level of care (kebijakan WHO) yang meliputi tindakan promotif, preventif, deteksi dini,
kuratif dan rehabilitatif yaitu merumuskan pelayanan kesehatan berjenjang untuk memberikan
pelayanan yang menyeluruh dikaitkan dengan sumber daya yang ada.
Pendekatan WHO saat ini untuk upaya pelayanan kesehatan gigi dilakukan dengan pendekatan
Basic Package of Oral Care (BPOC)atau Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
puskesmas, yang terdiri dari:
1. Penanganan Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut (Oral Urgent Treatment/OUT) yang terdiri atas 3
elemen mendasar:
 • Tindakan mengurangi rasa sakit melalui tindakan pemberian obat-obatan dan
perawatan penambalan gigi

• Pertolongan pertama infeksi gigi dan mulut serta trauma gigi dan jaringan penyangga

• Rujukan untuk kasus-kasus yang kompleks

2. Tersedianya Pasta Gigi yang mengandung fluoride dengan harga terjangkau (Affordable
Fluoride Toothpaste/AFT) dan
1.2 Penambalan gigi dengan invasi minimal (tanpa bur)/Atraumatic Tujuan Pedoman
Adapun tujuan dibuatnya pedoman pelayanan kesehatan gigi di Puskesmas Oekabiti adalah
sebagai berikut :
1) Terselenggranya pelayanan kesehatan gigi yang aman dan
bermanfaat ,bermutu, terjangkau dan dapat dipertanggung Jawabkan
2) Sebagai acuan dalam Meningkatkan ketrampilan tenaga kesehatan gigi dalam
memberikan pelayanan kesehatan gigi dan mulut dasar.
3) Sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi.
4) Sebagai acuan untuk melaksanakan pembinaan, monitoring dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan gigi.

1.3 Sasaran Pedoman

Pedoman pelayanan di poli gigi ini disusun untuk digunakan oleh :
1) Dokter gigi
2) Perawat gigi
3) Tenaga pelaksana lain di Puskesmas

1.4 Ruang Lingkup Pedoman

Ruang Lingkup pedoman meliputi :
1) Tata cara prosedur pelayanan kesehatan gigi.
2) Tata cara prosedur adminitrasi pelaporan hasil kegiatan pada pelayanan
kesehatan gigi
3) Cara monitoring dan evaluasi hasil kegaiatan pelayanan kesehatan gigi

1.5 Batasan Operasional

1) Puskesmas Oekabiti adalah UPTD Kesehatan Kerja Kabupaten Kupang yang
bertanggung Jawab di wilayah Kelurahan Nonbes, Desa Oesena, Desa Kotabes,
Desa Ponain, Desa Tesbatan I, Desa Restorative Treatment (ART Tesbatan II,
Desa Oenoni I, Desa Oenoni II, dan Desa Apren
2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas Oekabiti adalah upaya
prenventif, kuratif serta rehabilitatif yang dilaksanakan atas kerja sama antara
dr gigi dan atau tenaga kesehatan lain dengan individu masyarakat yang
memerlukan
3) Rekam Medik adalah berkas yang berisi catatan identitas pasien, Hasil
pemeriksaan yang berdasarkan subjektivitas, objektivitas, assesment, Diagnosa
dan rencana keperawatan (Tindakan)
4) Informed concent adalah Meminta persetujuan ke pasien, tindakan yang akan
dilakukan petugas terhadap pasien

BAB II
 STANDART KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2.1.1 Dokter Gigi
1) Mempunyai surat Tanda Register yang dikeluarkan oleh KKI dan masih berlaku
2) Mempunyai Surat Ijin Praktek di Puskesmas dan masih berlaku

2.1.2 Perawat Gigi

1) Mempunyai Surat Ijin Perawat Gigi (SIPG) dan Surat Ijin Kerja yang masih berlaku.
2) Melaksanakan asistensi dokter gigi sesuai kompetensi

2.2 Distribusi Ketenagaan

2.2.1 Dokter gigi ada 1 petugas
2.2.2 Perawat gigi ada 4 petugas

2.3 Uraian Tugas

2.3.1 Dokter Gigi
1) Melayani pasien di poli gigi sesuai SOP yang telah ditetapkan dengan penuh tanggung
jawab yang sesuai kompetensi dan kewenangan
2) Membuat catatan medis sesuai SOP yang telah ditetapkan dan dapat dipertanggung
jawabkan
3) Meningkatkan mutu pelayanan melalui monitoring dan evaluasi

2.3.2 Perawat Gigi

1) Melayani pasien di poli gigi sesuai SOP yang ditetapkan dengan penuh tanggung
jawab sesuai kompetensi dan kewengannya
2) Membuat catatan yang diperlukan dalam rekam medis
3) Mencatat hasil kegiatan diregister
4) Memasukkan data hasil kegiatan pelayanan di simpus dan di pcare
5) Melakukan dekontaminasi, sterilisasi, pembuangan limbah medis dan non medis
6) Menjaga Kebersihan ruangan
7) Membuat laporan bulanan dan laporan per semester (6 bulan)
8) Melaksanakan kegaiatan promotif dan preventif, dan kuratif sederhana

2.4 Jadwal Kegiatan

2.4.1 Pelayanan Poli Gigi Puskesmas Oekabiti
Kegiatan Pelayanan dilaksanakan setiap hari Senin s/d Sabtu
Pagi : pukul 07.30 - 14.00 WIB
2.4.2 Pemeriksaan pada ibu hamil
Pemeriksaan dilakukan pada ibu hamil K1 yang datang ke puskesmas Oekabiti.
Pagi : pukul 07.30 – 14:00
2.4.3 Kegiatan UKGS
- Pemeriksaan Berkala dengan sasaran siswa-siswi Paud/TK, SD, SMP, SMA
dilaksanakan pada bulan April,dan Oktober.
- Pemeriksaan Penjaringan dengan sasaran siswa-siswi Paud/TK, SD, SMP, SMA
dilaksanakan pada bulan Agustus.
- Promotif dan preventif yaitu penyuluhan dan sikat gigi massal sasaran siswa-
siswi Paud/TK, SD, SMP, SMA dilaksanakan pada bulan April, Agustus, dan
Oktober.
2.4.4 Kegiatan UKGMD
- Pemeriksaan pada ibu hamil dilaksanakan rutin setiap bulan selama 1 tahun
- Pemeriksaan pada ibu bayi dan balita dilaksanakan rutin setiap bulan selama 1
tahun

BAB III
 STANDART FASILITAS

3.1 Standart fasilitas yang ada di poli gigi meliputi :

3.1.1 Denah Ruang
3.1.2 Standart Fasilitas Meubeller
3.1.3 Standart Fasilitas Alkes

3.1.1. Denah Ruang

Wasta
kompreso
fel
r

Dental Chair
ember
r
ember

ember
Kursi
operato
r Safety
box

Tempa
t
sampa
h
Kursi Lemari
pasien
Arsip

Lemari
Meja Kerja Alkes &
bahan

Kurs Pintu
i
kerja
Masuk

3.1.1.1 Denah Ruang poli gigi Puskesmas Oekabiti

Ukuran ruang Poli gigi di Puskesmas induk 4 x 3 dengan 1 dental unit

3.1.2 Standart fasilitas meubeler

No. Meubeler Jumlah

1. Meja kerja 1

2. Kursi kerja 1

3. Kursi pasien 1

4. Kursi operator 1

5. Lemari alat dan bahan 1

6. Lemari Arsip 1

7. Ember plastic 3

8. Tempat sampah 1

9. Safety box 1

10. Dental Chair 1

11. Compresor 1

3.1.3 Standart Fasilitas Alat

No. Alat Jumlah

1. Kaca mulut 5

2. Sonde 7

3. Eskavator 2

4. Pinset 3

5. Plastis Filling instrument 2

6. Burnisher 1

7. Amalgam stopper 1
8. Tang cabut mahkota dewasa incisifus dan caninus 1
rahang atas

9. Tang cabut mahkota dewasa premolar rahang atas 1

10. Tang cabut mahkota dewasa molar rahang atas 2

11. Tang cabut mahkota dewasa molar 3 rahang atas 1

12. Tang cabut mahkota dewasa incisifus dan caninus 1

rahang bawah

13. Tang cabut mahkota dewasa premolar rahang bawah 1

14. Tang cabut mahkota dewasa molar rahang bawah 3

15. Tang cabut mahkota dewasa molar 3 rahang bawah 1

16. Tang cabut sisa akar dewasa rahang bawah 1

17. Tang cabut mahkota decidui incisifus dan caninus 1

rahang bawah

18. Tang cabut mahkota decidui molar rahang bawah 2

19. Tang cabut mahkota decidui incisifus dan caninus 1

rahang atas

20. Tang cabut mahkota decidui molar rahang atas 1

21. Tang cabut decidui sisa akar decidui rahang atas 1

22. Tang cabut decidui sisa akar decidui rahang bawah 1

23. Eksavator ART 2

24. Bein 3

25. Cryer 3

26. Wing scaler 1

27. Sickle scaler 1

28. Hoe Scaler 1

29. Curet Scaler 1

30. Cisel scaler 1

31. Cemment Stoper 1

32. Diamond bur (Round, Fissure, Inferted) 5

33. Bur Poles 14

34. Glass plate 1

35. Mixing pad 1

36. Gelas kumur 1

37. Agate Spatel 1

38. Dappen dish 1

39. Nierbeken 3

40. Tempat kapas 2

41. Bak Instrumen 3

42. Handpiece 2

43. Arteri clam 1

44. Scalpel 1

45. Cito Jet 1

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN GIGI

4.1 Lingkup kegiatan

4.1.1 Pelayanan Dalam Gedung
4.1.2 Pelayanan di luar Gedung
4.2 Metode
4.2.1 Pelayanan Dalam Gedung
Pelayanan dalam gedung adalah pelayanan atau tindakan dilakukan di dalam poli Gigi, yaitu
;
a. Pelayanan di poli gigi
b. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan
4.2.2 Pelayanan Luar Gedung
Merupakan jenis pelayanan kesehatan gigi ditujukan kepada keluarga dan masyarakat
yang dilakukan diluar gedung puskesmas berupa tindakan promotif dan preventif

4.3 Langkah Kegiatan

4.3.1 Langkah Kegiatan Pelayanan Dalam Gedung

4.3.1.1 Pelayanan di unit poli gigi

A. Upaya menghilangkan rasa sakit
1. Tata Laksana Pulpitis Irreversibel Akut.
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan pada pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform
concern persetujuan/penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, maka diberikan resep analgesik
g) Bila pasien setuju, maka dilakukan perawatan tumpatan sementara + kapas tipis
berisi arsen. dan eugenol
h) Diberikan resep analgesik diminum disaat sakit saja.
i) Pemberian motivasi pada saat pasca tindakan yaitu kontrol satu minggu lagi
j) DHE pada pasien
2. Tata Laksana Periodontitis Akut
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksiak pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform concern
persetujuan/penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak maka diberikan obat antibioik dan analgesik selama 5
hari
g) Bila pasien setuju, maka dilakukan tindakan menghilangkan traumatik oklusi
h) Diberikan resep antibiotik dan analgesik selama 5 hari
i) Intruksi segera kontrol setelah obat habis
j) DHE pada pasien.

3. Tata Laksana Periodontal Abses

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform concern
persetujuan/penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, maka diberikan resep antibiotik, analgesik, anti inflamasi
selama 5 hari
g) Bila pasien setuju, maka melakukan tindakan drainase abses dengan open bor
h) Diberikan resep antibiotik, antiiflamsi dan analgesik selama 5 hari
i) Intruksi segera control setelah obat habis
j) DHE pada pasien

4. Tata Laksana Ginggivitis Akut,

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Memginstruksikan pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform concern
persetujuan/penolakan terhadap perawatan
f) Bila pasien menolak, maka diberikan resep antibitik, analgesik, anti inflamasi
 g) Bila pasien setuju, maka melakukan tindakan pembersihan karang gigi pada
regio yang sakit.
h) Diberikan resep antibiotik, antiiflamsi dan analgesik selama 5 hari.
i) Pemberian motivasi setelah obat habis kontrol kembali ke puskesmas.
j) DHE pada pasien

B. Penanganan trauma sebelum pasien dirujuk

1. Tata Laksana Pericoronitis Akut O.K Gigi Impaksi
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Menggunakan masker dan sarung tangan
c) Mengakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksi pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform concern
persetujuan/penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak maka diberi resep analgesik, anti inflamasi
g) Bila pasien setuju, melakukan tindakan irigasi H2O2 3 %
h) Diberikan resep analgesik, anti inflamasi selama 5 hari
i) DHE pada pasien
j) Memberikan surat rujukan ke FKTL untuk mendapat tindakan lebih lanjut

2. Tata Laksana Gigi impaksi

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Menggunakan masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Memberikan resep analgesik, anti inflamasi untuk 3 hari
f) DHE pada pasien
g) Memberikan surat rujukan ke FKTL untuk dilakukan tindakan lebih lanjut
3 Tata Laksana Abses Submukosa
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Menggunakan masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform concern
persetujuan/penolakkan terhadap tindakan
 f) Bila pasien menolak, maka diberi resep antibiotik, analgesik dan anti inflamasi
g) Bila pasien setuju, maka melakukan tindakan drainage abses dengan open bor
bila atap pulpa masih utuh
h) Memberikan resep antibiotik, analgesik dan anti inflamasi selama 5 hari
i) DHE pada pasien
j) Memberi surat rujukan ke FKTL untuk mendapat tindakan

C. Pelayanan Medis Gigi Dasar

1. Tata Laksana pencabutan gigi permanen tanpa kompilkasi.
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Menggunakan masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Menginstruksikan pasien untuk mengisi dan menanda tangani inform concern
persetujuan/penolakan terhadap tindakan
f) Bila pasien menolak, maka diberikan resep analgesik selama 3 hari kemudian
kontrol setelah obat habis
g) Bila pasien setuju,dilakukan tindakan anestesi sesuai SOP
h) Melakukan tindakan pencabutan gigi permanen tanpa komplikasi
i) Diberikan resep antibiotik, antiiflamsi dan analgesik selama 5 hari.
j) Pemberian instruksi pasca tindakan pencabutan gigi.
k) DHE pada pasien.
2. Tata Laksana pencabutan gigi sulung.
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan.
b) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan dan
persetujuan tindakan.
c) Memakai masker dan sarung tangan.
d) Melakukan tindakan anestesi topikal sesuai SOP.
e) Intruksi pasca pencabutan gigi sulung
f) DHE pada pasien
3.Tata Laksana restorasi tumpatan sementara pada pupitis reversibel
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Menggunakan masker dan sarung tangan
c) Menegakakkan diagnosa sesuai SOP
d) Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan
e) Instruksi pada pasien untuk mengisi inform concern
 d) Pada kunjungan I : eugenol + cotton pelet + tumpatan
f) Pada kunjungan yang ke II dilakukan tindakan tumpatan tetap
g) DHE pada pasien

4.Tata Laksana restorasi tumpatan sementara pada pulpitis irreversibel kronis

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan dan
persetujuan tindakan
e) Instruksi pada pasien untuk mengisi inform concern
f) Pada kunjungan I dilakukan tindakan aplikasi arsen dan Tumpatan sementara
g) Pada kunjungan II (1 minggu dari kunjungan pertama ) dilakukan tindakan
open boor.setelah itu cotton pellet , TKF Dan tumpatan sementara.
h) Pada kunjungan III (jarak 1 minggu dari kunjungan II ) dilakukan tindakan
cotton pellet, CHKM dan tumpatan sementara.
i) Pada kunjungan IV ( jarak 1 minggu dari kunjungan III) dilakukan tindakan
pengisian lodoform + basis.
j) Pada kunjungan V ( jarak 1 munggu dari kunjungan IV) dilakukan tumpatan
tetap

3. Tata Laksana restorasi tumpatan sementara pada periodentitis kronis.

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
e) Instruksi pada pasien untuk mengisi inform concern persetujuan/penolakan
terhadap tindakan
f) Pada kunjungan pertama dilakukan cotton pellet, TKF, dan tumpatan
sementara.
g) Pada kunjungan ke dua( jarak 1 minggu antara kunjungan ke pertam dengan
kunjungan ke dua ) dilakukan tindakan cotton pellet, chcn, Dan tumpatan
sementara.
h) Pada kunjungan ke tiga( jarak 1 minggu antara kunjungan ke dua dengan
kunjungan ke tiga ) dilakukan tindakan aplikasi lodoform dan tumpatan basis
i) Pada kunjungan ke empat, dilakukan tumpatan tetap
 j) DHE pada pasien

4. Tata Laksana restorasi tumpatan tetap glass ionomer.

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memakai masker dan sarung tangan
c) Menegakkan diagnosa sesuai SOP
d) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan dan
persetujuan tindakan.
e) Instruksi pada pasien untuk mengisi inform concern persetujuan/penolakan
terhadap tindakan
f) Memblokir daerah kerja
g) Mengeringkan kavitas
h) Mengaplikasikan bahan tumpatan GIC yang diaduk sesuai SOP ke dalam
kavitas
i) Melakukan cek oklusi dengan articulaliating paper.

j) Pemberian motivasi pada saat pasca tindakan untuk kontrol kembali ke

puskesmas.

k) DHE pada pasien

5. Tata Laksana Restorasi tumapatan tetap komposit light cure

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan dan
persetujuan tindakan.
c) Memakai masker dan sarung tangan.
d) Memblokir daerah kerja.
e) Mengeringkan kavitas.
f) Melakukan aplikasi etsa.
g) Melakukan aplikasi bonding
h) Melakukan aplikasi composit light cure
i) Melakukan cek oklusi.
D. Pelayanan pencegahan yang ditujukan perorangan.
1. Tata Lakasana pemeriksaan gigi dan mulut untuk OHI.
a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan antara lain : Kaca mulut,
Sonde, pinset, escavator.
 b) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan dan
persetujuan tindakan.
c) Memakai masker dan sarung tangan.
d) Memeriksa status gigi
e) Memeriksa status kebersihan rongga mulut.
f) Menghitung oral hygiene indeks.

2. Tata Laksana pembersihan karang gigi dengan ultrasonic scaler.

a) Persiapan Alat dan bahan yang akan digunakan
b) Memberitahu pasien prosedur perawatan yang akan dilakukan
c) Instruksi pada pasien untuk mengisi inform concern
d) Memasang penutup dada pada pasien
e) Melakukan scaling sesuai SOP.
f) Intruksi pasca perawatan.
g) DHE pada pasien.
3. Tata Laksana pemeriksaan BUMIL K1
a) Persiapan Alat diagnosa yang akan digunakan.
b) Memberitahu pasien tujuan pemeriksaan.
c) Memakai masker dan sarung tangan.
d) Melakukan pemeriksaan DMF dan oral hygiene.
e) Mengisi status gigi pada status ibu hamil.
f) DHE pada pasien

4.3.1.2 Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan

4.3.1.2.1 Pencatatan
A. Pencatatan rekam medik.
a) Menuliskan Identitas pasien secara lengkap
b) Memakai metode penulisan pada rekam medik
S : Pemeriksaan Subjektif.
O: Pemeriksaan Objektif.
A : Assesment (Penegakan Diagnosa).
P : Planning (perawatan tindakan )
c) Penulisan diagnosa berdasarkan pedoman ICD X
d) Pencatatan di buku register harian
e) Memasukan data pasien ke simpus dan pcare
B. Pengisian Informed Consent
 a) Menyiapkan blanko lembar persetujuan tindakan medis gigi
b) Pasien mengerti informasi diagnosa, tujuan tindakan, resiko dan alternatif serta
prognosa yang dijelaskan petugas
c) Pasien mengisi data yang terdapat di lembar Informed Consent dan
mendatanganinya
d) Dokter gigi yang melakukan perawatan juga mendatangani Informed Consent
e) Perawat gigi yang melakukan perawatan juga mendatangani Informed
Consent
C. Buku skrining ( buku pencatatan kegaiatan pelayanan luar gedung )
D. Visualisasi Data di poli gigi
a) Grafik penambalan gigi
b) Grafik pencabutan gigi
c) Grafik kunjungan pasien
d) Tampilan data dasar
e) Tampilan data siswa
f) Tampilan rencana kegiatan
g) Daftar inventaris alat
4.3.1.3 Pelaporan
a) Membuat laporan bulanan
b) Membuat laporan tahunan
c) Membuat POA

4.3.2 Pelayanan Luar Gedung

a) Penyuluhan kesehatan gigi di posyandu
b) Penyuluhan kesehatan gigi di sekolah
c) Penjaringan kesehatan gigi siswa di Paud/TK, SD, SMP, SMA
d) Pemeriksaan kesehatan gigi berkala
e) Melaksanakan kegiatan sikat gigi masa
 BAB V
LOGISTIK

Logistik adalah bahan-bahan atau kebutuhan yang sifatnya pakai habis. Logistik di poli gigi
Puskesmas Oekabiti meliputi;

5.1. Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Mulut

5.2. Bahan habis pakai untuk pencatatan dan pelaporan

5.3. Bahan habis pakai untuk kegiatan penyuluhan

5.4. Bahan habis pakai untuk kebersihan alat kesehatan dan kebersihan ruangan

5.1 Bahan habis pakai untuk Pengobatan Gigi dan Mulut

a. masker , sarung tangan ukuran s,m

b. spuit 2,5 cc atau 3 cc ukuran 23 gauge

c. obat anestesi untuk gilut ;

- lidokain injeksi infiltrasi 1%

- chloretil spray

e. mata bor ; round, inverted, fissure

f. kapas, kasa, cotton roll dan cotton pellet

g.gelas kumur pasien

h. bahan untuk tambal gigi ;

- Glass ionomer

- Composite resin

- Temporary filling

- Eugenol

- Arsen

- Endoseal
 - Gutha Percha

i. Bahan Preventif :

- Fissure sealent

- Topikal Aplikasi Flour

- Occo

- Micro aplikator

j. bahan penunjang ;

- Povidon iodin 10%

- Vaselin/cocoa butter

5.2. Bahan habis pakai untuk pencatatan dan pelaporan

a. buku tulis untuk buku bantu ;

- buku UKGS

- buku pemeriksaan ibu hamil

- buku rujukan internal

- buku monitoring dan evaluasi

b. ATK ; pensil, bolpoint, penggaris, stypo, kertas hvs, tinta printer

c. buku register BP

5.3. Bahan habis pakai untuk penyuluhan ;

a. poster

b. leaflet kesehatan gigi

5.4. Bahan habis pakai untuk kebersihan alat kesehatan dan kebersihan ruangan
a. Sabun cuci
b. Chlorin
c. Sikat untuk membersihkan hand instrument
d. Sabun pembersih lantai
e. Lap pel
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM

Keselamatan sasaran kegiatan/program diupayakan dengan cara monitoring dan evaluasi.

6.1. MONITORING
Adalah proses pengamatan yang berkesinambungan untuk melihat kesenjangan
Antara target dan pencapaian hasil upaya kesehatan gigi dan mulut dalam jangka waktu tertentu
(satu bulan, tiga bulan, satu tahun), sehingga dapat segera mengambil tindakan perbaikan
dengan cepat pada institui itu sendiri.
Monitoring di Puskesmas Tanjungsari dilakukan dengan cara pelaporan,
Yaitu :
a. LAPORAN BULANAN
b. LAPORAN PERSEMESTER (6 BULAN)
Semua laporan diatas mempresentasikan cakupan pelayanan pada saat itu.
Cakupan Pelayanan :
a. Rata-rata kunjungan pasien rawat jalan gigi per hari
b. Cakupan kunjungan bumil k1 ke poli gigi
c. Cakupan kunjungan anak prasekolah
d. Cakupan jumlah TK dengan pembinaan kesehatan gigi
e. Cakupan SD/MI dengan UKGS dengan sikat gigi massal (promotif – preventif)
f. Cakupan murid SD/MI mendapatkan perawatan gigi (kuratif-kelas selektif)
g. Cakupan SD/MI dengan UKGS paripurna
h. Cakupan posyandu dengan UKGM
i. Ratio penambalan gigi tetap terhadap pencabutan gigi tetap

6.2. EVALUASI
Adalah proses untuk melihat efektivitass dan efisiensi serta dampak dari upaya kesehatan gigi
dan mulut yang dilakukan setelah jangka waktu tertentu, yaitu merujuk pada hasil pelaporan
yang didapat.
Tujuan Evaluasi : untuk mengetahui apakah target cakupan pelayanan yang menjadi sasaran
kegiatan sudah dapat di penuhi atau belum. Bila belum tercapai agar segera diperbaiki atau
menyusun langkah tindak lanjut agar target tercapai sampai di akhir tahun.Upaya Evaluasi yang
dilakukan adalah dengan membuat matriks monitor dan evaluasi per tahun.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Untuk menjamin keselamatan kerja dari petugas pelaksana poli gigi, maka dilakukan tindakan-tindakan
sebagai berikut:
1. Pelaksanaan prosedur perlindungan diri sesuai SOP.
2. Melaksanakan cuci tangan sesuai prosedur untuk mencegah penularan infeksi.
3. Melaporkan semua kejadian yang berpotesi cedera, nyaris cedera dan tidak diinginkan kepada
penanggung jawab program upaya keselamatan kerja (UKK).
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu dilakukan untuk menjamin kualitas pelayanan yang dilakukan

di poli gigi Puskesmas Oekabiti. Kegiatan yang dilakukan untuk menjamin mutu
pelayanan adalah dengan dibuatkannya daftar tilik dan audit internal yang dilaksanakan
secara berkala oleh tim auditor Puskesmas Oekabiti.
 BAB IX
PENUTUP

a. Evaluasi

Evaluasi dilaksanakan untuk menilai keberhasilan dari tujuan yang telah ditentukan. Berdasarkan
tujuan tersebut, pencapaian dapat dievaluasi dapat dipantau di dalam laporan bulanan yang
berkesinambungan.

b. Pencatatan

Kegiatan-kegiatan yang perlu dicatat oleh tenaga kesehatan gigi:

- Penyuluhan

- Pemeriksaan dan Pengobatan di poli gigi

- Rujukan

a. Pelaporan

Kegiatan-kegiatan yang perlu dilaporkan oleh tenaga kesehatan gigi

- Catatan kegiatan sesuai format

- Laporan kegiatan bulanan disesuaikan format